一線專家：中國有14億人 "群體免疫"做不來

邱海波：至少從武漢的經(jīng)驗(yàn)來看，武漢的封城措施已經(jīng)解除了，生活秩序正在恢復(fù)。

雖然在武漢確診病例有5-6萬人，但跟武漢上千萬人口相比是非常小的數(shù)字。有人會(huì)有這樣的質(zhì)疑，如果我沒有感染過，沒有得到免疫會(huì)不會(huì)是易感？也許這個(gè)答案是“Yes”。但是，由于我們對(duì)于感染者的控制，對(duì)于無癥狀感染者的有效控制，對(duì)可能造成傳播的人群的有效控制，在武漢已經(jīng)基本上沒有新發(fā)病例了，或者是非常少的新發(fā)病例，只可以看到少數(shù)的無癥狀感染病例。

即使這樣無癥狀感染病例造成的傳染性也是非常低的。從武漢和湖北的流行病學(xué)調(diào)查也可以看到，在復(fù)工的人群里病毒攜帶者大概不到千分之一，這個(gè)比例是很低的。如果再進(jìn)一步調(diào)查，無癥狀的病毒攜帶者或者感染者所密切接觸的人群基本沒有看到感染的。

事實(shí)上，即使今天可能會(huì)有無癥狀的病毒者或者感染者并沒有造成大量的傳播。我相信生活還是會(huì)恢復(fù)正常的，陽光還是會(huì)燦爛的，大家不用那么擔(dān)心。當(dāng)然，我們不能排除到冬天是不是還會(huì)造成小范圍的暴發(fā)，這是有可能性的。新冠病毒在湖北武漢以及全世界各地，新冠的傳播給了我們深刻的教訓(xùn)。我相信我們?cè)诤粑兰膊∩系姆雷o(hù)措施，尤其是呼吸道防護(hù)措施，接觸傳播的個(gè)人衛(wèi)生措施大家能堅(jiān)持的話，我相信不會(huì)造成大規(guī)模的傳播，大規(guī)模再來一次這樣的情況，但小范圍可能是難以避免的。

病例診斷：核酸檢測(cè)陽性率30%-50%左右

專家目前透露核酸檢測(cè)陽性率30%-50%左右，對(duì)新冠肺炎的診斷是個(gè)難題。專家建議無論核酸檢測(cè)是陰性還是陽性，只要臨床癥狀或者臨床其它證據(jù)支持的話，專家都建議按照COVID-19的診療流程診治。除了核酸檢測(cè)以外，CT也是一個(gè)非常有力的工具。目前國外一些國家是沒有配備CT掃描的條件，這種情況下，對(duì)病人的診斷有了很大限制，專家也給到了綜合診療的建議。

問題8：新冠肺炎一個(gè)最重要的檢測(cè)工具就是核酸檢測(cè)，但是有時(shí)候核酸檢測(cè)的結(jié)果是陰性的，這就給醫(yī)生帶來了很多困擾，醫(yī)生該如何判斷？對(duì)于假陰性的患者應(yīng)該怎樣管理和治療？

曹照龍：核酸檢測(cè)確實(shí)是2019年新冠肺炎和2003年SARS不一樣的地方。當(dāng)年SARS是沒有核酸檢測(cè)這個(gè)項(xiàng)目的，都是靠臨床診斷。

這次核酸檢測(cè)納入到必需的檢測(cè)，尤其在早期病人很多檢測(cè)量不夠，后面慢慢檢測(cè)量越來越大，確診也病人越來越多，武漢后面有段時(shí)間對(duì)臨床診斷的病例最后也納入到確診病例。但是，現(xiàn)在做的核酸檢測(cè)陽性率不是百分之百的，目前國內(nèi)做的陽性率最好的可能只有50%左右，所以還有很多假陰性的問題。

其次，這可能跟我們?nèi)〉臉?biāo)本有關(guān)系。從現(xiàn)在掌握的數(shù)據(jù)來看，現(xiàn)在掌握的標(biāo)本假陽性率最高的是下呼吸道的分泌物，支氣管肺泡的灌洗可能是最好的，其次是流到下呼吸道的痰液，再其次是口咽和鼻咽的試紙。陽性率高低跟目前的檢測(cè)水平都是有關(guān)系的，所以現(xiàn)在碰到的很多病例，所謂的兩次陰性以后又復(fù)陽，其實(shí)可能不是復(fù)陽的問題，是前面的檢測(cè)可能是假陰性有關(guān)系。

假陰性的病例，在疫區(qū)，比如武漢碰到這樣的病人，所有的臨床表現(xiàn)比如發(fā)熱、呼吸道癥狀，包括肺內(nèi)CT的表現(xiàn)都提示他是一個(gè)新冠病毒引起的肺炎。這個(gè)時(shí)候即使檢測(cè)核酸是陰性的，但治療也需要按照COVID-19來進(jìn)行治療，這是不用質(zhì)疑的。即使他是陰性，治療和核酸陽性的病例應(yīng)該同等對(duì)待。

問題9：目前的診療手段有哪些？是不是所有的手段有全面的診斷才能判斷這個(gè)病人是COVID-19的感染者，有沒有其它的診斷方法？

童朝暉：大家知道我們國家的診療方案已經(jīng)出版了第7版了，這說明什么？一版比一版提高。杜教授也好，邱教授也好，我們都分別參加過這幾版的修訂。比方說早期對(duì)疾病不熟悉的時(shí)候，我們總結(jié)出一些臨床特點(diǎn)，包括發(fā)燒、呼吸道癥狀，甚至提出了核酸的診斷，目前國外也是靠核酸診斷。各個(gè)國家面臨的情況基本差不多，剛開始都是檢測(cè)能力不足，后來大家技術(shù)能力提高了，檢測(cè)的量就大了。

很多國家也在說，為什么最近的數(shù)量每天增加這么多？法國也好，意大利也好，包括美國也是，核酸檢測(cè)能力在提高。大家對(duì)于這個(gè)技術(shù)還是比較依賴的，只不過各個(gè)國家檢測(cè)的水平、技術(shù)包括試劑盒有一些差別而已。

在臨床診斷肺炎的時(shí)候，有時(shí)候也不能完全依賴實(shí)驗(yàn)室檢查。我們作為臨床大夫可能要結(jié)合病人癥狀，比方說呼吸道傳染病有接觸史，要問到明顯的流行病學(xué)史，當(dāng)然有的可能也問不到；第二，發(fā)燒、咳嗽等呼吸道癥狀；第三，結(jié)合CT影像。新冠的CT影像和甲流或過去的病毒肺炎CT影像還是不一樣的，有些專家把這兩個(gè)影像進(jìn)行了對(duì)比，也發(fā)了一些文章，還是有很大差別的。

核酸檢測(cè)，在日常肺炎中叫做“病原學(xué)檢測(cè)”。平時(shí)靠培養(yǎng)、PCR技術(shù)，包括二代測(cè)序也是一個(gè)臨床診斷手段。很多公司已經(jīng)研發(fā)出來了血清學(xué)抗體檢測(cè)，但實(shí)際上我們?cè)谂R床上比較快捷、敏感的還是核酸檢測(cè)。

不可否認(rèn)，要面臨的是核酸檢測(cè)的陽性百分比并不高。曹教授說50%可能算高的，實(shí)際上平均水平到不了50%，平均水平也就30%左右。好的能到50%，低的到不了30%，有一個(gè)范疇，這是核酸的百分比。當(dāng)核酸只有30%-40%是陽性的時(shí)候，勢(shì)必有一部分會(huì)是陰性問題。陰性率百分比高的時(shí)候就會(huì)面臨一部分假陰性問題，這個(gè)時(shí)候可能就得結(jié)合臨床癥狀，結(jié)合CT影像特點(diǎn)，還得依賴二代測(cè)序甚至抗體。如果出現(xiàn)ADAM抗體，即便是核酸陰性，我們也應(yīng)該考慮綜合起來診斷。隨著技術(shù)的進(jìn)步，試劑盒的研發(fā)，大家對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)、診斷的手段越來越高，綜合考慮的情況就越來越好，對(duì)新冠的診斷可靠性就越來越高。

問題10：沒有CT的情況下怎么樣管理病人？有些國家醫(yī)療條件沒有國內(nèi)這么好，在這樣的醫(yī)療條件下應(yīng)該對(duì)病人如何管理？

曹照龍：COVID-19主要累積的靶向是肺。通過這次和滯留在海外的華人和醫(yī)生溝通，有很多輕癥的病人，比如發(fā)熱、咳嗽、呼吸癥狀不重的時(shí)候當(dāng)?shù)蒯t(yī)生都不做CT。這個(gè)時(shí)候確實(shí)有一些，肺里出現(xiàn)問題，但是呼吸窘迫不是很重的話，可能對(duì)我們判斷是不是COVID-19感染有影響。

作為呼吸科專科醫(yī)生來講，胸部的影像學(xué)是我們的第三只眼睛，如果沒有第三只眼睛的話，這次傳染病輕診用的相對(duì)比較少一些，當(dāng)然現(xiàn)在也不是很方便。如果沒有這些檢查，又沒有影像學(xué)對(duì)于我們?cè)\療COVID-19有很大限制的。尤其是這段時(shí)間，我們都在回答滯留海外的華人問題，有沒有呼吸道癥狀，呼吸道癥狀是不是很重，如果出現(xiàn)了呼吸道癥狀很重，呼吸窘迫、憋氣、呼吸困難，如果有條件做一個(gè)血氧飽和度的話，氧飽和度低于93%，這樣我們建議盡快到醫(yī)院就診，因?yàn)檫@已經(jīng)提示他病變的情況已經(jīng)比較重了。

問題11：國內(nèi)多長時(shí)間復(fù)查核酸、CT，特別是在復(fù)查CT的時(shí)候有沒有考慮到CT放射的問題？

童朝暉：我們?cè)谥委熜鹿诜窝椎倪^程中，診治規(guī)范應(yīng)該說和平時(shí)診治新冠肺炎臨床路徑是一樣的。我們也不大可能給患者做那么多CT，因?yàn)檫@些患者都是在隔離病房?？赡艽策呌蠿線，所以不一定要去做CT。

在整個(gè)治療過程中，比方說病人住院三周，一周有一個(gè)X線就不錯(cuò)了，有的就是出院前做一個(gè)普通的X線，出院前三天以內(nèi)兩次核酸陰性，當(dāng)然兩次核酸間隔24小時(shí)，再復(fù)查一個(gè)影像，有明顯地吸收，基本上沒有明顯的呼吸道癥狀，甚至不發(fā)熱，符合出院標(biāo)準(zhǔn)就讓患者出院，這是出院的情況。

出院以后，湖北地區(qū)是要求到固定的地方再隔離觀察兩周，非湖北地區(qū)可能是居家隔離。居家隔離的情況下往往是14天到醫(yī)院復(fù)查，有條件的可以做CT。如果說病情恢復(fù)得很好，而且也沒有任何呼吸道癥狀，X線也可以。當(dāng)然很可能出院14天以后再給患者做一次核酸，再查查抗體，我想這就夠了。

治療患者：考量醫(yī)生綜合管理病人的能力

新冠肺炎患者癥狀有輕有重，輕癥在大部分國家會(huì)建議居家隔離，但是如果病癥嚴(yán)重了要怎么判斷，怎么對(duì)待？同時(shí)重癥和危重癥以及具有基礎(chǔ)疾病患者的治療更為具有挑戰(zhàn)性，國內(nèi)四位專家在這些問題上都詳細(xì)闡述了自己的經(jīng)驗(yàn)和看法。

問題 12：現(xiàn)在的COVID-19治療策略是什么樣的？有沒有年齡指標(biāo)？年齡指標(biāo)過了以后就不上呼吸機(jī)了，有沒有這樣的指標(biāo)？

邱海波：這其實(shí)是一個(gè)涉及倫理的嚴(yán)肅話題，但我們的確會(huì)面臨。對(duì)于醫(yī)生來講不應(yīng)該病人多大年齡就不治療。在醫(yī)生這樣一個(gè)職業(yè)面前，所有的病人，不管多大年齡、不管性別、不管職業(yè)，我們都應(yīng)該給他積極的治療、規(guī)范的治療，這是作為醫(yī)生基本的原則。

但是，在這個(gè)過程中的確存在著，尤其對(duì)于重癥病人，比如抗病毒的治療、免疫調(diào)節(jié)的治療以及呼吸治療，尤其普通氧療、高流量氧療、有創(chuàng)通氣、無創(chuàng)通氣，甚至肺移植，如果把它作為整個(gè)治療過程的話，每一個(gè)治療的選擇都需要根據(jù)病人，這個(gè)病人是不是有治療指征，同樣也要考慮是不是有相應(yīng)的禁忌癥證。除了指征和禁忌癥證之外還要征求病人或病人家屬的意見。

醫(yī)療的問題從來都不是醫(yī)生單獨(dú)能夠解決的問題。尤其對(duì)于養(yǎng)老院的老人家，如果平時(shí)的生活質(zhì)量很高，他自己有表達(dá)能力，自己希望得到一個(gè)什么樣的治療，我們應(yīng)該尊重他的想法。但是，如果他自己沒有表達(dá)能力，這時(shí)候我們需要把治療措施跟有決定權(quán)的病人家屬進(jìn)行溝通來決定給他一個(gè)什么樣的治療。可能年齡、性別都是一些因素，但是我覺得作為醫(yī)生來講，首先我們今天有足夠的醫(yī)療資源提供給病人，有一些有效的治療方案給病人，但的確需要考慮病人的意愿以及家屬的意愿。

問題13：在ICU什么時(shí)候插管？是不是病人一進(jìn)入ICU就開始插管或者是病人血氧含量比較低的時(shí)候插管？我們更傾向于非侵入式的氧療，我們是在什么樣的時(shí)間節(jié)點(diǎn)決定插管的呢？什么樣的病人需要插管？

邱海波：我是邱海波，現(xiàn)在在武漢。對(duì)于重癥的病人要不要插管，什么時(shí)候插管，這個(gè)到現(xiàn)在仍然是一個(gè)爭(zhēng)議的問題。

在武漢早期的經(jīng)驗(yàn)是這樣，我們?cè)缙谟幸恍┙逃?xùn)。我們覺得這個(gè)病人SpO2還可以，以往的指標(biāo)是，如果血氧濃度在100或者150以上，我們覺得可以再等一等。COVID-19的病人有一個(gè)非常明顯的表現(xiàn)，即使病人有低氧的時(shí)候，他的癥狀可能不明顯，所以我們把它稱為“沉默性低氧血癥”。

病人可能氧比較低，但是病人的癥狀不明顯，呼吸窘迫不是很嚴(yán)重。所以，在早期我們往往插的比較晚。但是我們會(huì)遇到比較大的問題，當(dāng)我們決定給病人插管的時(shí)候，有一部分病人心臟會(huì)停掉，所以這給了我們一個(gè)非常強(qiáng)的提示，我們插管是不是插晚了。

還有一個(gè)，即使病人心臟沒有停，但是我們插晚了之后，如果維持60毫升/公斤潮氣量的時(shí)候，這時(shí)候的驅(qū)動(dòng)壓往往是非常高的，也提醒我們這個(gè)病人插管插晚了。所以之后在中國的診療方案里，對(duì)重癥或者危重癥病人的診療方案里有這樣一些提法，對(duì)于重癥和危重癥病人會(huì)首先用無創(chuàng)通氣等方式，這個(gè)過程中如果氧合指數(shù)小于150或者100-150的時(shí)候是需要要插管了，這是一個(gè)指標(biāo)。

但是這個(gè)指標(biāo)往往多數(shù)病人是大于這個(gè)指標(biāo)的。多數(shù)病人吸了高氧以后好像氧飽合指數(shù)還能維持得住，我們還需要注意其它的指標(biāo)，這時(shí)候呼吸頻率可能是一個(gè)很重要的指標(biāo)。比如，我們看到這樣的病人呼吸頻率仍然在30、35以上，我們?cè)谶@種情況下，病人的吸氣努力很明顯。這需要看一下，如果無創(chuàng)呼吸機(jī)上有潮氣量的顯示，尤其是呼氣潮氣量的顯示，呼氣潮氣量如果大于10毫升，甚至大于8毫升-10毫升/公斤體重的時(shí)候，也就是說我們經(jīng)?？吹讲∪说某睔饬靠梢赃_(dá)到800毫升，甚至1000毫升。按公斤體重的話大概在10毫升以上，這樣的病人吸氣努力是非常大的，這樣的病人我們也覺得應(yīng)該插管了。

如果呼吸機(jī)上沒有潮氣量的監(jiān)測(cè)，這時(shí)候可能需要看一下病人的胸式呼吸和腹式呼吸。也就是說，在接受無創(chuàng)和高流量的時(shí)候，盡管氧飽和度呼吸頻率可能稍微快一點(diǎn)，如果沒有潮氣量看一下病人的胸部和腹部，如果是腹部的呼吸輔助機(jī)用勁非常費(fèi)勁的話，也就告訴我們說病人喘氣是非常費(fèi)勁的。如果這么說的時(shí)候，這樣的病人也應(yīng)該插管了。多數(shù)情況下，插了管之后，病人鎮(zhèn)靜肌松之后再去看驅(qū)動(dòng)壓的時(shí)候，往往會(huì)看到驅(qū)動(dòng)壓是很高的，提示這類病人插管時(shí)機(jī)是需要嚴(yán)格考慮的。

當(dāng)然，我知道最近有一些教授會(huì)說，這樣的病人插管后病死率仍然很高，但我們的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)是說，早期插管也許能夠避免插管延遲造成的高病死率。

問題14：有基礎(chǔ)病的病人，可能血氧過低，94%左右，這類的病人能不能在家自我隔離而不到醫(yī)院進(jìn)行治療呢？大部分情況下我們都會(huì)收治這類病人進(jìn)入醫(yī)院，但在醫(yī)院資源比較缺乏的情況下能不能讓這部分病人在家隔離呢？

杜斌：一方面取決于他到底是什么疾病，是跟肺部相關(guān)的基礎(chǔ)疾病，還是跟肺部無關(guān)的基礎(chǔ)疾病。

從基礎(chǔ)疾病來講，發(fā)展到了什么地步，到底是不是那么嚴(yán)重，從血氧飽和度來講是持續(xù)的是什么樣的狀態(tài)。伴有基礎(chǔ)疾病的病患，比如血氧是94%，我們要看看有沒有其它的并發(fā)癥。

要看他的呼吸頻率是怎么樣的，從呼吸頻率來看有沒有呼吸窘迫的癥狀或者跡象。如果說這個(gè)病人比較年輕，可能伴有跟心臟或者跟肺無關(guān)的基礎(chǔ)疾病，血氧飽和大概在94%，呼吸也沒有特別大的困難的話，可以讓他在家隔離，我們要看看他在家之后的整個(gè)癥狀是怎么樣。一旦病情惡化的話，一定要有這樣的機(jī)制，能夠馬上把他從家里送往指定的醫(yī)院。這個(gè)機(jī)制是要有的。

邱海波：我同意杜教授的想法。如果病人在家的時(shí)候，我們要非常重視，非重癥病人在往重癥發(fā)展的時(shí)候，呼吸是一個(gè)非常大的問題。

因?yàn)榧词拱l(fā)展成重癥飽和度變得很差，但是病人的癥狀不明顯，這就產(chǎn)生了一個(gè)非常大的困難。在國內(nèi)老年人經(jīng)常會(huì)有心率和飽和度監(jiān)測(cè)，就像血糖監(jiān)測(cè)儀一樣。如果沒有飽和度或者心率監(jiān)測(cè)的東西，那最最簡(jiǎn)單的方式就是下床活動(dòng)。病人在家里的時(shí)候，如果他有基礎(chǔ)疾病，讓他下床活動(dòng)一下，如果飽和度掉的很厲害，這時(shí)候他應(yīng)該去醫(yī)院。如果下來的時(shí)候飽和度掉的不太明顯，而且病人的癥狀也不很明顯，問題不太大?？赡茉诩业淖晕夜芾硪苍S有助于防止轉(zhuǎn)成重癥，由于癥狀不明顯而延誤去醫(yī)院的時(shí)機(jī)。！

童朝暉：我補(bǔ)充一點(diǎn)。剛才兩位教授講的我都同意。中國和其他國家也不太一樣。年輕人估計(jì)沒有什么疾病的時(shí)候，一旦出現(xiàn)低氧或心跳加快會(huì)反應(yīng)的比較明顯，這個(gè)時(shí)候可能會(huì)去醫(yī)院。如果是老年人、高齡的甚至是臥床的病人，出現(xiàn)呼吸困難也好，或者是活動(dòng)會(huì)憋氣，包括心率加快，一旦有反應(yīng)的時(shí)候自己并沒有明顯的感覺，所以對(duì)于高齡有基礎(chǔ)疾病的人一旦等到他有反應(yīng)的時(shí)候，病情加重的時(shí)候可能就比較晚了。我倒覺得在家庭觀察治療要分年齡，要看老年人的基礎(chǔ)病，多大年齡，這個(gè)要注意一下。

曹照龍：有基礎(chǔ)的病人感染新冠的話，確實(shí)給我們的治療帶來一些問題。有些病人單純患新冠，即使有些病人到重癥了，經(jīng)過一般的氧療，自己度過急性期以后就恢復(fù)了。對(duì)于合并慢阻肺、合并糖尿病、合并冠心病的病人，在新冠的病程尤其在急性加重的過程中容易出現(xiàn)很多的并發(fā)癥，這也是為什么在武漢65歲以上、70歲以上的病人出現(xiàn)了死亡，跟基礎(chǔ)病還是有一些關(guān)系的。合并的基礎(chǔ)病越多，對(duì)病人的愈后可能影響比較越大，對(duì)治療也帶來一些難度。

治療新冠病毒的同時(shí)要兼顧糖尿病的治療，有些病人需要用激素，用完激素以后血糖水平會(huì)很高。有些病人還有慢性病、慢阻肺，所以就要牽涉到綜合治療。在武漢后期很多病人出不了院都是有合并基礎(chǔ)病的，比如要透析出不了院，這些病人因?yàn)樾呐K的問題導(dǎo)致病程恢復(fù)的比較慢。

現(xiàn)在還是要考量醫(yī)生的綜合管理病人的能力，對(duì)于綜合醫(yī)院的大夫處理這些病人都不是太大問題。但是因?yàn)閷I(yè)性分得很細(xì)，各個(gè)醫(yī)院派的醫(yī)療隊(duì)可能不太一樣，我們帶著新內(nèi)的專家、內(nèi)分泌的專家過去，我們的團(tuán)隊(duì)都可以解決問題。有些我們是后方進(jìn)行MDT，共同管理好這些病人。有時(shí)候甚至請(qǐng)同濟(jì)派專業(yè)的大夫，這個(gè)病人如果帶起搏器的話，我們沒有帶這方面的專家的話，我們也會(huì)請(qǐng)同濟(jì)的專家來幫忙一塊處理這些問題?？偠灾覀兺ㄟ^MDT多學(xué)科共同管理好多種疾病合并的COVID-19病人。

問題15：我們都知道腫瘤科的病人在COVID-19的死亡率是比較高的，特別是做化療或者手術(shù)的病人死亡率和并發(fā)率更高?，F(xiàn)在腫瘤中心開始檢查，有無癥狀感染者，也有有癥狀的，怎么決定病人該不該做化療或者手術(shù)。某些病人已經(jīng)得了COVID-19，可能三四周病況也好了很多，但是他的核酸檢測(cè)在這個(gè)狀況之下，什么時(shí)候開始做化療或者手術(shù)是最安全的？

邱海波：如果核酸檢測(cè)已經(jīng)是陽性，這個(gè)時(shí)候再接受化療、放療或者抗腫瘤治療的時(shí)候是挺危險(xiǎn)的。

本身COVID-19對(duì)免疫功能的影響是比較大的，尤其是有癥狀的病人，我們看到淋巴細(xì)胞是明顯減少的。其脾臟容積是明顯縮小的，而且在光電鏡下可以看到脾臟的癌細(xì)胞非常少。這樣的改變告訴我們，病人往往處于免疫的極度低下狀態(tài)。如果這個(gè)病人核酸檢測(cè)陽性的話，一旦變成感染病人可能對(duì)免疫功能影響很大。對(duì)于這樣的腫瘤病人進(jìn)行化療或者放療，免疫功能再下來的時(shí)候，也許病毒更容易復(fù)制，更容易從一個(gè)無癥狀的感染者或者病毒攜帶者從而變成一個(gè)感染者，可能這個(gè)后果是比較嚴(yán)重的。我個(gè)人的意見，對(duì)這類病人是要非常小心的，治療是要慎重的。

曹照龍：正COVID-19流行期間，所有血液病的病房一直都是收治的。在疫情期間對(duì)所有的病人都要做PCR篩查。盡管有假陰性的問題，但我們要做一些篩查，對(duì)于處在潛伏期的病人有一定的過濾作用?？偟膩碇v，這次COVID-19對(duì)于腫瘤病人該手術(shù)的不能手術(shù)，該化療的不能化療。

我們?cè)谖錆h同濟(jì)也收治了這樣的病人，這些病人本來在普通病房治療，結(jié)果這個(gè)期間出現(xiàn)發(fā)熱就跑到收治傳染病病房里面來了，這些病人治療起來愈后和沒有COVID-19的愈后是大大不一樣的。這些病人一旦不幸染上COVID-19的話，對(duì)他的愈后會(huì)大打折扣。對(duì)于這樣一群病人，早期怎么保護(hù)其不被感染，一旦感染上，對(duì)于病人的很多治療，放療也好，化療也好，免疫功能有抑制。只要是抑制的話，這個(gè)病人的核酸本來可以轉(zhuǎn)陰的轉(zhuǎn)陰不了，有可能處在潛伏期，無癥狀的話有可能導(dǎo)致病人病毒暴發(fā)導(dǎo)致癥狀加重，都是有可能的。對(duì)有基礎(chǔ)病人的影響影響是最大的。

對(duì)新冠肺炎患者已經(jīng)好轉(zhuǎn)，血液科醫(yī)生和腫瘤科醫(yī)生要達(dá)到一個(gè)平衡，需要做一個(gè)評(píng)估，現(xiàn)在肺的問題能不能耐受化療，能不能耐受免疫治療。對(duì)于一般的肺炎療程沒有問題，但按照COVID-19的病程，一般到4周左右臨床是應(yīng)該緩解的，因?yàn)樽钪氐氖?-3周，到第4周基本處在恢復(fù)期。要是從穩(wěn)妥來講，6周更放心一些。但是要等6周，腎癌的治療、免疫的治療，或者肺癌的化療，會(huì)不會(huì)使原發(fā)病加重，這個(gè)是挺痛苦的。如果說一個(gè)病人得了新冠4周病情見好，我倒覺得可以考慮做原發(fā)病的治療。

疫后問題：其他病癥就診在疫情期受到限制

問題16：關(guān)于新冠患者有心臟病或者糖尿病要去醫(yī)院定期治療，但現(xiàn)在醫(yī)院都去治療新冠病人了，病人如果病情加重的話怎么辦？

杜斌：這還是看病人本身，比如糖尿病或者心臟病、冠心病的復(fù)雜程度。

有很嚴(yán)重的病患，大部分都是老年人，本身的基礎(chǔ)疾病有很多，比如心臟病、冠心病、糖尿病。我們的確在武漢遇到過很多這樣的病患。我們之前也看到學(xué)術(shù)期刊上寫的，糖尿病的確占新冠患者死亡率中較大的一部分。糖皮質(zhì)激素很高的糖尿病非常嚴(yán)重的病患，我們的確遇到過一些心肌梗死的病患。據(jù)我所知，法國有一些醫(yī)生確定了1例，在COVID-19的病人上心臟血栓發(fā)病率比較高，還有一些病人會(huì)出現(xiàn)血小板減少和淋巴細(xì)胞減少的癥狀，大部分都是由于心肌梗塞。確實(shí)有很多病人發(fā)展成了嚴(yán)重的心肌梗塞。

我現(xiàn)在還不是很清楚這之間的因果關(guān)系。心肌梗塞和心臟的表現(xiàn)和COVID-19本身的關(guān)系。

問題17：隨著新冠數(shù)量的不斷減少，有沒有原來有糖尿病的，心腦血管疾病的病人，由于在新冠肺炎期間沒有接受到足夠的治療，病人突然增長，有沒有這方面的統(tǒng)計(jì)？

曹照龍：肯定是這樣的。按照國內(nèi)的情況，12月份、1月份武漢很多醫(yī)院基本上都轉(zhuǎn)為了收治新冠肺炎的定點(diǎn)醫(yī)院，這樣的話就有很多慢性腎衰透析的病人、冠心病、糖尿病的病人以前可能每個(gè)月都要到醫(yī)院開藥、就診、復(fù)診，但是由于這些醫(yī)院收治的都是新冠肺炎，所以普通的就診就受到了限制，這種情況肯定會(huì)對(duì)慢性病人的隨訪有一些影響。

互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療在這段時(shí)間，包括很多醫(yī)院都開發(fā)了網(wǎng)上咨詢，甚至網(wǎng)上的易復(fù)診。在北京，冠心病、糖尿病的病人、慢阻肺這些病人可以通過網(wǎng)上咨詢。很多呼吸科專家、心內(nèi)科專家到網(wǎng)上開放咨詢，慢病患者可以到網(wǎng)上咨詢專業(yè)的大夫調(diào)制藥物。

即使這樣，我相信對(duì)有些慢性病患者治療會(huì)受到影響，比如腫瘤的患者該化療了，對(duì)病人肯定多多少少會(huì)受到影響。從這方面來講，武漢的確診人數(shù)減少以后，盡快把病人集中，收縮戰(zhàn)場(chǎng)，把更多的醫(yī)院用于收治普通病人。

在武漢的時(shí)候有志愿者幫助慢性病人買藥，這些病人狀態(tài)應(yīng)該都是相對(duì)恒定的，所以有志愿者買藥對(duì)疾病的耽誤好像沒有那么大的影響。

問題18：現(xiàn)在醫(yī)院里的新冠肺炎病人不斷減少。如何把新冠肺炎的病房轉(zhuǎn)化成普通的病房？要采取什么樣的消毒措施？

曹照龍：對(duì)收治過傳染病病人的病房要改回到收治普通病人病房，要做好消毒?，F(xiàn)在武漢很多醫(yī)院都是把新冠的病人轉(zhuǎn)走以后要做消毒?；鹕裆?、雷神山都有部隊(duì)消防官兵幫助消毒，有含氯的消毒劑進(jìn)行噴灑以后通風(fēng)。有些醫(yī)院也可以選擇過氧己酸、過氧化氫，但是用的比較多的是500毫克/升含氯的消毒劑，噴灑以后再進(jìn)行通風(fēng)，這樣是可以把病毒給殺滅的。

藥物：目前沒有特效藥

對(duì)于重癥醫(yī)生以及重癥患者的支持治療方式，只是一個(gè)輔助治療，大多數(shù)患者甚至輕癥患者來說可能用不到呼吸機(jī)，甚至是高流量吸氧這一步，很多病人還是停留在藥物的問題上。對(duì)于目前藥物的發(fā)展，其實(shí)我們是比較迷茫的，因?yàn)槲覀儸F(xiàn)在沒有得到一個(gè)確切的證據(jù)證明某一個(gè)藥物一定是卻之有效的。

問題19：糖皮質(zhì)激素的使用是一個(gè)比較有爭(zhēng)議的問題，不僅僅是在中國，在美國也挺有爭(zhēng)議的。根據(jù)您在武漢的經(jīng)驗(yàn)，您有沒有發(fā)現(xiàn)一種，比如說使用抗凝相關(guān)的臨床標(biāo)準(zhǔn)或者是使用糖皮質(zhì)激素的臨床標(biāo)準(zhǔn)。如果您有臨床標(biāo)準(zhǔn)的話，用在什么樣的病人分組上，給病人什么劑量比較有效？

杜斌：這個(gè)問題很難。糖皮質(zhì)激素一直是很難的問題，對(duì)病人的療效上一直沒有明確。目前為止沒有準(zhǔn)確的實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)確定糖皮質(zhì)激素是有效的。當(dāng)然，有一些醫(yī)生強(qiáng)烈推薦抗炎的藥物，或者隨著病人凝血功能的下降，有些醫(yī)生推薦這些藥物。很多醫(yī)生一旦病人出現(xiàn)情況的話，他們就會(huì)推薦把糖皮質(zhì)激素量加大，但另外一些醫(yī)生總是反對(duì)使用這種療法。我是屬于第二種的。但是，長期高劑量的糖皮質(zhì)激素是沒有任何幫助的，目前為止我也不是很清楚這個(gè)藥的藥效和安全性。晚期3-5天的用藥，我們比較確定的是糖皮質(zhì)激素，比如說1-2千克體重匹配1克糖皮質(zhì)激素。對(duì)于病人的炎癥反應(yīng)比較嚴(yán)重，或者是病人的呼吸性能下降比較嚴(yán)重的情況下可以試用5天。但是，我個(gè)人肯定是不確定糖皮質(zhì)極速藥效的。

講到抗凝的藥物，我們其實(shí)有很廣泛的使用，但都是用在不同的治療目的上，比如病人危重癥臥床數(shù)日就會(huì)用一些，其實(shí)很難有一個(gè)比較確定的數(shù)據(jù)來展示抗凝藥物的真正效果。我們確實(shí)有一些間接性的證據(jù)，比如說其它的一些療法。

問題20：關(guān)于藥物治療最新進(jìn)展的情況，是否可以分享一下？抗寄生蟲病現(xiàn)在僅是在體外研究的基礎(chǔ)上，可不可以把它用作治療新冠肺炎病人的一種藥物？

童朝暉：首先，藥物分病毒肺炎，我們首先應(yīng)該在病毒肺炎的早期尋求到抗病毒藥。在中國也好，在其他國家也好，有很多藥物都得到了重視，但是大家都期待著能有一個(gè)特效藥抑制病毒的復(fù)制或者抑制嚴(yán)重反應(yīng)的進(jìn)展，但目前為止沒有找到特效的抗病毒藥，包括瑞德西韋也好，羅甘氯喹也好，法匹拉韋也好。

也許大家看到了瑞德西韋，中文把它翻譯成“人民的希望”。法匹拉韋原研產(chǎn)品是日本的，實(shí)際上也有人說有效。不管怎么樣，這些研究可能都在做的過程中。包括在中國做的瑞德西韋的結(jié)果現(xiàn)在停止研究了，沒有再做下去嚴(yán)格的臨床多中心研究的結(jié)果還沒有得到。氯喹更是一地雞毛，也很難看出有效。這是對(duì)抗病毒藥物的理解。我們不能否定一些藥物，但要拿到充分的證據(jù)。

對(duì)病毒肺炎的治療，從SARS-禽流感-甲流-埃博拉都沒有證明激素是有效的，甚至大部分藥物在大部分病毒肺炎里能增加病死率減少病毒的清除，沒有看到明顯有效。唯一的研究是西班牙在CP中證明激素有療效。在ARDS里，不管是什么原因取得的ARDS，因?yàn)椴《痉窝滓彩茿RDS，ARDS里頭極速這么多年的研究也沒有證明它是有效的。但是病毒肺炎里有一點(diǎn)，大家要注意時(shí)機(jī)，比方說病人在后期淋巴細(xì)胞上來了，肺里可能會(huì)存在一些新冠肺炎或者是纖維化的時(shí)候，而這個(gè)時(shí)候病人肺部的感染得到控制，淋巴細(xì)胞基數(shù)有所恢復(fù)的時(shí)候用小劑量激素也許有利于肺部的改善，這是對(duì)于激素的理解。

抗凝的問題，很多病人可能做了CRT，肯定這些重病都在抗疫。另外，在ARDS病人里也有很多研究證明有一些廣泛微血栓形成，所以有些人也有可能在ARDS里給少量的預(yù)防劑量。至于說VTE的發(fā)生，這次有些文章發(fā)現(xiàn)有20%，有些發(fā)現(xiàn)有30%的血栓形成，不管怎么樣新冠肺炎形成血栓的比例相對(duì)較高，同時(shí)也是重癥肺炎ARDS，所以是多種疾病重合。第三，病毒肺炎也會(huì)攻擊凝血纖溶系統(tǒng)，所同時(shí)超聲或者臨床上發(fā)現(xiàn)血栓的情況也比在日常見的多，所以說通常也會(huì)推薦預(yù)防治療的藥物。但是，一旦有證據(jù)證明有VTE和PTE形成的時(shí)候，可能就要給治療劑量的抗凝治療。

很多藥物是體外實(shí)驗(yàn)，體外實(shí)驗(yàn)有效的比較多。包括大家比較關(guān)心的阿奇霉素也有效，在體外也抑制著新冠肺炎。包括我們說的氯喹，實(shí)際上體外的實(shí)驗(yàn)指標(biāo)也非常好。他們也發(fā)現(xiàn)我們國家的中成藥在體外實(shí)驗(yàn)中也發(fā)現(xiàn)能抑制新冠病毒。