醫(yī)療病案的數(shù)字化實(shí)現(xiàn)

病案記錄了患者的整個(gè)診療過(guò)程，是非常重要的醫(yī)學(xué)資料，在質(zhì)量管理、診療水平提升、臨床教學(xué)和科研上都有舉足輕重的作用。

近些年來(lái)，醫(yī)院信息化建設(shè)發(fā)展迅速，可病案存儲(chǔ)卻沒(méi)有得到相應(yīng)的發(fā)展，不管電子病歷多么普及和先進(jìn)，紙質(zhì)病案依舊存在，耗費(fèi)了大量的資源，讓醫(yī)院“又愛(ài)又恨”。

從“縮微”到“掃描”的探索，依舊無(wú)法從根源上解決問(wèn)題。目前是紙質(zhì)病案和病案數(shù)字化翻拍共存時(shí)期，也是一個(gè)過(guò)渡期，未來(lái)病案無(wú)紙化是大勢(shì)所趨。

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需要注意的是，這里討論的“病案無(wú)紙化”，并非單純的電子病歷系統(tǒng)，亦非“掃描病案”，而是在傳統(tǒng)電子病歷的基礎(chǔ)上，形成可以脫離系統(tǒng)的、具有法律意義的數(shù)字化病案。

傳統(tǒng)病案管理痛點(diǎn)

質(zhì)量難以控制

紙質(zhì)病案難以有效控制病案修改、換頁(yè)、加塞、“張冠李戴”等情況。流轉(zhuǎn)環(huán)節(jié)多，易丟失，影響臨床業(yè)務(wù)，增加醫(yī)患矛盾。

資源浪費(fèi)嚴(yán)重

管理紙質(zhì)病案耗費(fèi)大量資源。物力資源有紙張、粉盒、打印機(jī)、病案袋、病案架、病案庫(kù)房、辦公用品、電費(fèi)等；人力資源有打印、整理裝訂、病案室收集等。

安全存在隱患

國(guó)家強(qiáng)制要求病案留存，如果遇上自然災(zāi)害或人為因素，不僅造成病案損失，還存在極大的糾紛隱患。很多醫(yī)院都有過(guò)因病案丟失導(dǎo)致醫(yī)療賠償?shù)慕逃?xùn)。

工作效率低

查找、復(fù)印、借閱、科研、隨訪、檢查等業(yè)務(wù)費(fèi)時(shí)費(fèi)力，工作強(qiáng)度大，效率低，紙質(zhì)交接記錄不易管理、查找、統(tǒng)計(jì)。

資源利用率低

紙質(zhì)病案無(wú)法供多人同時(shí)使用，又難以檢索，無(wú)人問(wèn)津，導(dǎo)致寶貴的醫(yī)學(xué)資源利用度低。

患者滿意度受影響

復(fù)印業(yè)務(wù)，患者等待時(shí)間長(zhǎng)，且易與工作人員發(fā)生醫(yī)患沖突，滿意度不高。

作為醫(yī)院管理重要組成部分的病案管理必須跟上時(shí)代的步伐。隨著電子病歷的普遍使用，病案無(wú)紙化存儲(chǔ)再也不是空談概念，消除信息孤島的思想已經(jīng)深入人心。醫(yī)療信息無(wú)紙化的時(shí)代已經(jīng)到來(lái)。

“無(wú)紙化”進(jìn)程的四大推動(dòng)因素

1.信息化支撐：技術(shù)的進(jìn)步已能支撐病案無(wú)紙化的需求。

2.法律支持：《電子簽名法》明確了“可靠的電子簽名與手寫(xiě)簽名或者蓋章具有同等的法律效力”。

3.行業(yè)政策支持：《電子病歷應(yīng)用管理規(guī)范》《醫(yī)療安全核心質(zhì)量制度要點(diǎn)》等規(guī)范都有病案無(wú)紙化的相關(guān)說(shuō)明。

4.效益驅(qū)動(dòng)：以每年6萬(wàn)出院患者的醫(yī)院為例進(jìn)行估算：

要實(shí)現(xiàn)病案無(wú)紙化，系統(tǒng)至少須滿足以下四點(diǎn)原則，即完整性（保障病案的完整，避免缺頁(yè)、錯(cuò)頁(yè)等）、及時(shí)性（病案信息須及時(shí)采集，避免影響業(yè)務(wù)使用）、可信性（歸檔后無(wú)法隨意修改，即使被修改也能輕易發(fā)現(xiàn)）、獨(dú)立性（能夠獨(dú)立于業(yè)務(wù)系統(tǒng)讀?。?/p>

無(wú)紙化病案歸檔流程

當(dāng)前無(wú)紙化病案歸檔流程一般要通過(guò)如下步驟完成：

一、利用可靠便捷的電子簽名系統(tǒng)，在各個(gè)業(yè)務(wù)系統(tǒng)中錄入信息并進(jìn)行身份確定。

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二、待患者出院后，通過(guò)“病案完整性智能驗(yàn)證系統(tǒng)”保障病案完整。（系統(tǒng)將根據(jù)醫(yī)療規(guī)范中的相關(guān)要求，進(jìn)行判斷，如果發(fā)現(xiàn)不完整，將及時(shí)提醒醫(yī)生通過(guò)“病案瀏覽器”看到完整的病歷，來(lái)最終確認(rèn)病歷是否有問(wèn)題，并做修改）。

三、在病案確認(rèn)無(wú)問(wèn)題后提交并鎖定，系統(tǒng)自動(dòng)采集相關(guān)信息并進(jìn)行匯總。

四、對(duì)采集到的病案文書(shū)進(jìn)行再次完整性驗(yàn)證，整合合并，并加蓋時(shí)間戳和數(shù)字簽章，最終形成可以脫離業(yè)務(wù)系統(tǒng)的可信數(shù)字化病案。

結(jié)語(yǔ)

數(shù)字化的病案，能夠高效地進(jìn)行打印、借閱、隨訪、科研、封存、醫(yī)保檢查、公檢法調(diào)閱病案等操作，同時(shí)還規(guī)范了病案修改等管理流程。

海量的臨床病歷數(shù)據(jù)不再是醫(yī)院的負(fù)擔(dān)，而成為了醫(yī)院的數(shù)據(jù)寶庫(kù)。