醫(yī)療保障改革中的重點(diǎn)難點(diǎn)及對策研究

　　摘　要　醫(yī)療保障是當(dāng)今世界上發(fā)達(dá)國家和發(fā)展中的國家的一項(xiàng)社會政策，也是一個(gè)國家社會經(jīng)濟(jì)制度的重要組成部分。目前，我國正在構(gòu)建以社會基本醫(yī)療保險(xiǎn)為核心的多層次的醫(yī)療保障體系，在21世紀(jì)后的體制轉(zhuǎn)軌、社會轉(zhuǎn)型及加入WTO的宏觀背景下，隨著市場經(jīng)濟(jì)體制的深入發(fā)展，如何促使醫(yī)療保障體系更加符合“科學(xué)發(fā)展觀”的要求，如何按照“以人為本”的戰(zhàn)略發(fā)展要求，進(jìn)一步加快實(shí)現(xiàn)覆蓋城鄉(xiāng)居民的全民基本醫(yī)療保障制度，需要研究與探討的理論與實(shí)踐問題很多。

　　社會醫(yī)療保障體系包含社會醫(yī)療救助、社會醫(yī)療保險(xiǎn)、商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)、疾病防控、衛(wèi)生應(yīng)急等多個(gè)子系統(tǒng)和保障層次，它的逐步建立與完善面臨許多重點(diǎn)與難點(diǎn)問題有待理論研究與實(shí)踐探索。本課題試圖從前瞻角度、從公平與效率出發(fā)，僅選取特定背景下的醫(yī)療保險(xiǎn)的公平性、醫(yī)療保障水平、醫(yī)藥費(fèi)用控制、城市貧困人群醫(yī)療救助以及農(nóng)村多層次醫(yī)療保障等重點(diǎn)與難點(diǎn)問題進(jìn)行新視角的深入研究，以豐富醫(yī)療保障理論體系，并為決策層和管理層提供咨詢參考。本課題報(bào)告共分四篇21章。

　　關(guān)鍵詞　醫(yī)療保險(xiǎn)公平性　醫(yī)療保障水平　醫(yī)藥費(fèi)用控制　醫(yī)療救助　農(nóng)村多種醫(yī)療保障模式

　　研究內(nèi)容提要與分析框架

　　一、選題背景和意義

　　20世紀(jì)80年代末以來，學(xué)術(shù)界和實(shí)際部門人員，對醫(yī)療保險(xiǎn)的基礎(chǔ)理論及實(shí)際應(yīng)用，諸如，醫(yī)療保險(xiǎn)體系、醫(yī)療保險(xiǎn)中的服務(wù)范圍與提供、資金籌集、費(fèi)用支付、基金管理與使用、信息管理、保險(xiǎn)法、保險(xiǎn)評價(jià)及國內(nèi)外醫(yī)療保險(xiǎn)改革進(jìn)展等進(jìn)行了多方面的理論與實(shí)踐研究。近年來醫(yī)療保險(xiǎn)的研究進(jìn)展十分快，但隨著改革的深化、對外開放的擴(kuò)大，轉(zhuǎn)軌時(shí)期舊的體制與機(jī)制造成的深層次矛盾，尤其是因市場化、全球化的沖擊而陷入困境的醫(yī)療保障問題日益顯現(xiàn)出來，使我國城鄉(xiāng)勞動者面臨著極不相同的機(jī)遇和風(fēng)險(xiǎn)。

　　在城鎮(zhèn)職工醫(yī)療費(fèi)的歷史欠帳未能有效解決，醫(yī)療機(jī)構(gòu)補(bǔ)償機(jī)制不健全，醫(yī)藥流通體制十分混亂，衛(wèi)生資源配置也極不合理的特殊背景下，我國城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，經(jīng)1994年的“兩江”醫(yī)改試點(diǎn)，1996年的擴(kuò)大試點(diǎn)，到1998年的全面啟動，其步履特別艱難，面臨許多新情況和新問題。諸如：一是參保人群覆蓋面的擴(kuò)大、參保職工個(gè)人自負(fù)費(fèi)用負(fù)擔(dān)的增加、補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)制度的建立、城鎮(zhèn)特困人群、弱勢人群的醫(yī)療救助、財(cái)政投入與“兜底”等，體現(xiàn)社會醫(yī)療保障的共濟(jì)性與公平性的問題比較明顯；二是醫(yī)?；鹩绕涫巧鐣y(tǒng)籌基金風(fēng)險(xiǎn)的防范、不合理醫(yī)藥費(fèi)用的控制、醫(yī)療保險(xiǎn)管理方對醫(yī)院供方的費(fèi)用約束與控制等，體現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革目標(biāo)和基金風(fēng)險(xiǎn)管理的問題比較突出；三是保方與醫(yī)方的連動、互動和最佳的結(jié)合點(diǎn)，醫(yī)患倫理角色和道德風(fēng)險(xiǎn)的規(guī)避，醫(yī)療組織形式的創(chuàng)新等，涉及醫(yī)、患、保三方利益的協(xié)調(diào)問題難度增加；四是城鄉(xiāng)醫(yī)療保障究竟由社保部門“統(tǒng)管”還是“分管”？是“一家管”還是“多家管”？以及參保人群的“屬地管理”和“條塊管理”的矛盾等，反映醫(yī)療保險(xiǎn)管理體制與管理模式優(yōu)化的問題日益顯現(xiàn)；五是建立適合我國廣大農(nóng)村居民需要的多種醫(yī)療保障模式，并制定相應(yīng)的配套政策，直接牽扯到重大變革時(shí)期政府對農(nóng)村勞動者權(quán)益保護(hù)的問題已迫在眉睫。這些問題既是醫(yī)療制度改革的熱點(diǎn)，也是改革實(shí)踐與醫(yī)療保障理論研究的難點(diǎn)。從這個(gè)意義上講，該課題的系統(tǒng)深入研究具有直接的理論意義和實(shí)踐意義。

　　本課題試圖從前瞻角度、從公平與效率出發(fā)，對特定背景下增強(qiáng)城鄉(xiāng)醫(yī)療保障的公平性；全方位的控制醫(yī)療費(fèi)用的不合理增長，控制醫(yī)保基金的經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)；醫(yī)療保障的水平的因素分析及測算；關(guān)注貧困人群的醫(yī)療保障權(quán)益；以及建立多層次的農(nóng)村醫(yī)療保障制度等新視角的研究，一方面，有利于加強(qiáng)醫(yī)療保障與衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)、衛(wèi)生管理、人力資源管理等相關(guān)學(xué)科的交叉性研究，既豐富醫(yī)療保障學(xué)科的研究領(lǐng)域和內(nèi)容，又能拓展研究空間，為今后研究打下堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。另一方面，立足于為高層決策服務(wù)，提出完善我國醫(yī)療保障體系的配套政策框架；為改革中多種方案的比較擇優(yōu)提供資料分析、理論支持和政策建議。

　二、研究內(nèi)容

　　（一）研究的主要內(nèi)容社會醫(yī)療保障體系包含社會醫(yī)療救助、社會醫(yī)療保險(xiǎn)、商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)、疾病防控、衛(wèi)生應(yīng)急等多個(gè)子系統(tǒng)和保障層次，它的逐步建立與完善，有許多重點(diǎn)與難點(diǎn)問題急待理論的研究與實(shí)踐的探索。本課題試圖從前瞻角度、從公平與效率出發(fā)，以21世紀(jì)的體制轉(zhuǎn)軌、社會轉(zhuǎn)型、加入WTO后的醫(yī)藥衛(wèi)生體制、醫(yī)藥流通體制和醫(yī)療保險(xiǎn)體制等“三項(xiàng)”改革為宏觀分析背景,從其重點(diǎn)與難點(diǎn)中，僅選取特定背景下的醫(yī)療保險(xiǎn)的公平性、醫(yī)療保障水平、醫(yī)藥費(fèi)用控制、城市貧困人群醫(yī)療救助以及農(nóng)村多層次醫(yī)療保障等5個(gè)重點(diǎn)與難點(diǎn)問題進(jìn)行新視角的深入研究，以豐富醫(yī)療保障理論體系，并為決策層和管理層提供咨詢參考。按課題內(nèi)容共分四篇21章，按順序依次如下：

　　第一篇，醫(yī)療保障公平性和醫(yī)療保障水平篇（第1－2章）；

　　第二篇，醫(yī)療保障費(fèi)用控制篇（第3－11章）；

　　第三篇，我國城市醫(yī)療救助篇（第12－15章）；

　　第四篇，我國農(nóng)村多種醫(yī)療保障模式篇（第16－21章）；

　　（二）研究的具體內(nèi)容

　　第一篇，醫(yī)療保險(xiǎn)的公平性與醫(yī)療保障水平篇（第1－2章）；

　　第1章，本篇首先重點(diǎn)探討了社會基本醫(yī)療保險(xiǎn)的公平性問題；在簡要綜述了公平性和不同學(xué)科領(lǐng)域中對公平涵義的討論基礎(chǔ)上，論述了社會保障的公平性與衛(wèi)生服務(wù)的公平性，重點(diǎn)闡述了社會醫(yī)療保險(xiǎn)制度公平性的內(nèi)涵、內(nèi)容和衡量標(biāo)準(zhǔn)堅(jiān)持的原則；揭示了現(xiàn)階段我國社會醫(yī)療保險(xiǎn)制度不公平性的表現(xiàn)及原因；提出了醫(yī)療保險(xiǎn)制度公平程度提升的若干建議。

　　第2章，探討了經(jīng)濟(jì)體制轉(zhuǎn)型時(shí)期我國的醫(yī)療保障水平。通過實(shí)證分析與研究，提出了衡量我國醫(yī)療保障水平的指標(biāo)與方法；從醫(yī)療保障水平發(fā)展?fàn)顩r、與經(jīng)濟(jì)、居民健康水平的關(guān)系、與居民健康需求及醫(yī)保水平發(fā)展趨勢等方面，剖析了經(jīng)濟(jì)體制轉(zhuǎn)型時(shí)期的醫(yī)療保障水平現(xiàn)狀；揭示了經(jīng)濟(jì)體制轉(zhuǎn)型時(shí)期我國醫(yī)療保障突出問題和成因，認(rèn)為醫(yī)療費(fèi)剛性增長的確是不爭的事實(shí)，但“看不起病”是由于人均工資10年不變則是病根；最后闡述了提升醫(yī)療保障水平的政策建議即：①轉(zhuǎn)變觀念，努力縮小農(nóng)民在醫(yī)保問題上享有“同等國民待遇”差距；②抓住機(jī)遇，“擴(kuò)面”已成為快速提高醫(yī)保水平當(dāng)務(wù)之急；③通過制度創(chuàng)新廣積醫(yī)保金，為“擴(kuò)面”提供資金保障；加速轉(zhuǎn)變政府職能、明確政府責(zé)任、調(diào)整財(cái)政支出結(jié)構(gòu)，提高支持效率；④深化衛(wèi)生及醫(yī)保管理體制改革，實(shí)現(xiàn)新的醫(yī)保制度可持續(xù)發(fā)展等。

第二篇，探討了我國宏觀醫(yī)藥費(fèi)用與基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的增長變化以及控制的理論與實(shí)踐問題，為整個(gè)課題研究的重點(diǎn)部分。（第3－12章）。

　　有效控制增長過快的醫(yī)療費(fèi)用，遏制醫(yī)療費(fèi)用的不合理增長是世界級的難題，是世界各國醫(yī)療衛(wèi)生改革和醫(yī)療保險(xiǎn)制度面臨的難題，也是醫(yī)療衛(wèi)生改革和醫(yī)療保險(xiǎn)制度成敗與否的關(guān)鍵。對醫(yī)療費(fèi)用既要控制它的過快上漲，又要控制其不合理的增長。既要控制醫(yī)療費(fèi)用的總量，又要控制醫(yī)療費(fèi)用的水平與結(jié)構(gòu)；既要從宏觀上予以控制，又要注重微觀領(lǐng)域的費(fèi)用控制。本篇探討了我國宏觀醫(yī)藥費(fèi)用與基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的增長變化以及控制的理論與實(shí)踐問題，是整個(gè)課題研究的重點(diǎn)部分。

　　第3章，首先界定了宏觀和微觀之別醫(yī)療費(fèi)用有，概述并界定了所要使用的醫(yī)療費(fèi)用和社會醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的涵義、來源、兩者的區(qū)別與聯(lián)系，以及研究醫(yī)療費(fèi)用和社會醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的意義。

　　醫(yī)療費(fèi)用是不斷變化的，影響醫(yī)療費(fèi)用和社會基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用水平的因素十分復(fù)雜，是主客觀等多方面因素綜合作用的結(jié)果。在第4章，著重分析了影響醫(yī)療費(fèi)用和社會保險(xiǎn)費(fèi)用水平的客觀因素，屬于不以人們意志為轉(zhuǎn)移的因素，也是難以加以控制的因素；進(jìn)而簡要分析了影響醫(yī)療費(fèi)用和社會保險(xiǎn)費(fèi)用水平的思想、認(rèn)識、制度、管理上等主觀因素。

　　第5章試圖從衛(wèi)生費(fèi)用的功能和使用方面，對1990、1995～2004年的醫(yī)藥費(fèi)用作簡要分析，以探求其變化的特點(diǎn)、規(guī)律，尋求其可控制的途徑與措施。社會基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)是社會醫(yī)療保障費(fèi)用及整個(gè)宏　 觀醫(yī)藥費(fèi)用的一部分，第6章主要對社會醫(yī)療保障費(fèi)和城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)的費(fèi)用變化作了簡要概述。接下來的第7章深入剖析并揭示其存在的問題。

　　醫(yī)療保險(xiǎn)制度中的費(fèi)用的支付方式對整個(gè)醫(yī)療費(fèi)用的支出和控制，醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的收入與效益，醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量以及醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的管理模式有重大影響。改革現(xiàn)有支付方式、各種支付方式綜合應(yīng)用以及各項(xiàng)支付管理制度配套實(shí)施，成為各國或各地控制醫(yī)療費(fèi)用、提高醫(yī)療保險(xiǎn)基金使用效率的重要手段。第8章著重闡述了我國城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的試點(diǎn)之一，即江蘇省鎮(zhèn)江市，以及后來居上的廣東省深圳市、東莞市等地對醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用供方控制的成效特點(diǎn)及面臨的新問題。

　　第9章在前兩章闡述基本醫(yī)療保險(xiǎn)中的費(fèi)用控制的基礎(chǔ)上，進(jìn)一步論述了政府宏觀上對醫(yī)藥費(fèi)用的控制概況、問題。從宏觀層面看，主要是發(fā)揮政府在醫(yī)業(yè)、藥業(yè)、醫(yī)療設(shè)備業(yè)、醫(yī)用衛(wèi)生材料業(yè)、醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)與國民之間，與各利益集團(tuán)之間，以及與經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平之間的宏觀指導(dǎo)、管制、協(xié)調(diào)和組織作用等，都能直接或間接的實(shí)現(xiàn)對整個(gè)社會醫(yī)藥費(fèi)用和基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的控制。

　　他山之石，可以攻玉。發(fā)達(dá)國家對整個(gè)社會醫(yī)療費(fèi)用的控制是在醫(yī)療保障制度運(yùn)行過程中進(jìn)行的，而醫(yī)療保障制度改革的重頭戲與難點(diǎn)也是實(shí)現(xiàn)對費(fèi)用的有效控制；費(fèi)用控制機(jī)制的建立與政策的調(diào)整也是醫(yī)療保障制度發(fā)展與創(chuàng)新的重要內(nèi)容。

　第10章在分別論及英、美、法、德、日本、新加坡等國，在醫(yī)療保障制度改革與發(fā)展的過程中，不斷實(shí)現(xiàn)其對社會醫(yī)療費(fèi)用控制的成功經(jīng)驗(yàn)與不足之處，并闡述了其對我國醫(yī)療保障制度改革與發(fā)展的啟示與借鑒。

　　第11章針對我國城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)和宏觀費(fèi)用控制存在的問題，論述了醫(yī)藥費(fèi)用控制的對象、目標(biāo)、區(qū)分合理與不合理的界限、確定控制的機(jī)制、重點(diǎn)和關(guān)鍵點(diǎn)等基本思路。

　　第12章提出了對醫(yī)療費(fèi)用既要控制它的過快上漲，又要控制其不合理的增長。既要控制醫(yī)療費(fèi)用的總量，又要控制醫(yī)療費(fèi)用的水平與結(jié)構(gòu)；既要從宏觀上予以控制，又要注重微觀領(lǐng)域的費(fèi)用控制等，同時(shí)分別從基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度建設(shè)和宏觀醫(yī)藥費(fèi)用控制等兩個(gè)層面，提出了若干政策主張與建議。

　　第三篇，探討了建立和完善我國城市醫(yī)療救助制度問題（第13－16章）。

　　第13章分析了經(jīng)濟(jì)轉(zhuǎn)軌時(shí)期我國建立城市居民醫(yī)療救助的背景。

　　第14章，通過歸納比較我國華北、東北、華東、中南、西南、西北等6大區(qū)12個(gè)城市已經(jīng)實(shí)施的醫(yī)療救助方案，分析了我國城市居民醫(yī)療救助的基本情況、特點(diǎn)、存在的問題及其原因，重點(diǎn)涉及醫(yī)療救助規(guī)章的建立、醫(yī)療救助對象的確立、醫(yī)療救助的方式、內(nèi)容、標(biāo)準(zhǔn)、資金來源和管理等。

　　第15章描述了中英城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)與貧困救助項(xiàng)目中醫(yī)療救助的基本情況，闡述了該項(xiàng)目對建立和完善我國城市居民醫(yī)療救助的啟示與借鑒。第16章結(jié)合貧困理論、公共財(cái)政理論、社會保障理論等，提出完善我國城市居民醫(yī)療救助的政策建議。

　　第四篇，主要探討了我國農(nóng)村多種醫(yī)療保障模式及云南省新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度研究。共分四章（18－21章）

　　第17章，從論述農(nóng)村醫(yī)療保障制度多種模式選擇的重要性出發(fā)，分析了農(nóng)村醫(yī)療保障制度多種模式的政策與實(shí)踐；提出了構(gòu)建農(nóng)村醫(yī)療保障制度多種模式的對策建議。第18章著重闡述了農(nóng)村合作醫(yī)療的籌資系統(tǒng)與基金監(jiān)管?；仡櫫烁母镩_放前后，農(nóng)村合作醫(yī)療籌資的來源變化，及新型農(nóng)村合作醫(yī)療的籌資系統(tǒng)重點(diǎn)；在剖析當(dāng)前籌資存在問題的基礎(chǔ)上，提出了完善農(nóng)村醫(yī)療保障籌資的對策建議；對新型合作醫(yī)療基金運(yùn)行的的籌集環(huán)節(jié)、結(jié)存環(huán)節(jié)、支付等環(huán)節(jié)的風(fēng)險(xiǎn)防范與相應(yīng)監(jiān)管作了系統(tǒng)闡述。

　　第19章－21章應(yīng)用制度經(jīng)濟(jì)學(xué)中的基本理論和制度變遷理論，分析了新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的性質(zhì)、制度的均衡性及制度環(huán)境。

　　第19章，概述了云南省新型農(nóng)村合作醫(yī)療試點(diǎn)的基本情況和主要做法；揭示了云南省新型農(nóng)村合作醫(yī)療試點(diǎn)取得的成效和存在的主要問題，并由此引發(fā)筆者對新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度有關(guān)問題的思考；針對其所思考的問題，第20章論述了建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的重要性和必要性、政府在新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度中的責(zé)任；剖析了云南省新型農(nóng)村合作醫(yī)療試點(diǎn)中產(chǎn)生問題的原因；第21章簡要介紹了泰國的“30銖計(jì)劃”，闡述其對我國農(nóng)村醫(yī)療保障制度的啟示與借鑒。最后，基于以上分析，對鞏固和完善新型農(nóng)村合作醫(yī)療試點(diǎn)提出政策建議。

　　三、研究方法

　　四、研究的創(chuàng)新點(diǎn)與難點(diǎn)

　　（一）國內(nèi)外關(guān)于醫(yī)療保障重點(diǎn)問題的研究簡況

　?。ǘ┭芯康膭?chuàng)新點(diǎn)

　?。ㄈ┭芯康碾y點(diǎn)與不足