醫(yī)療保障改革中的重點難點及對策研究

　　摘　要　醫(yī)療保障是當(dāng)今世界上發(fā)達國家和發(fā)展中的國家的一項社會政策，也是一個國家社會經(jīng)濟制度的重要組成部分。目前，我國正在構(gòu)建以社會基本醫(yī)療保險為核心的多層次的醫(yī)療保障體系，在21世紀后的體制轉(zhuǎn)軌、社會轉(zhuǎn)型及加入WTO的宏觀背景下，隨著市場經(jīng)濟體制的深入發(fā)展，如何促使醫(yī)療保障體系更加符合“科學(xué)發(fā)展觀”的要求，如何按照“以人為本”的戰(zhàn)略發(fā)展要求，進一步加快實現(xiàn)覆蓋城鄉(xiāng)居民的全民基本醫(yī)療保障制度，需要研究與探討的理論與實踐問題很多。

　　社會醫(yī)療保障體系包含社會醫(yī)療救助、社會醫(yī)療保險、商業(yè)醫(yī)療保險、疾病防控、衛(wèi)生應(yīng)急等多個子系統(tǒng)和保障層次，它的逐步建立與完善面臨許多重點與難點問題有待理論研究與實踐探索。本課題試圖從前瞻角度、從公平與效率出發(fā)，僅選取特定背景下的醫(yī)療保險的公平性、醫(yī)療保障水平、醫(yī)藥費用控制、城市貧困人群醫(yī)療救助以及農(nóng)村多層次醫(yī)療保障等重點與難點問題進行新視角的深入研究，以豐富醫(yī)療保障理論體系，并為決策層和管理層提供咨詢參考。本課題報告共分四篇21章。

　　關(guān)鍵詞　醫(yī)療保險公平性　醫(yī)療保障水平　醫(yī)藥費用控制　醫(yī)療救助　農(nóng)村多種醫(yī)療保障模式

　　研究內(nèi)容提要與分析框架

　　一、選題背景和意義

　　20世紀80年代末以來，學(xué)術(shù)界和實際部門人員，對醫(yī)療保險的基礎(chǔ)理論及實際應(yīng)用，諸如，醫(yī)療保險體系、醫(yī)療保險中的服務(wù)范圍與提供、資金籌集、費用支付、基金管理與使用、信息管理、保險法、保險評價及國內(nèi)外醫(yī)療保險改革進展等進行了多方面的理論與實踐研究。近年來醫(yī)療保險的研究進展十分快，但隨著改革的深化、對外開放的擴大，轉(zhuǎn)軌時期舊的體制與機制造成的深層次矛盾，尤其是因市場化、全球化的沖擊而陷入困境的醫(yī)療保障問題日益顯現(xiàn)出來，使我國城鄉(xiāng)勞動者面臨著極不相同的機遇和風(fēng)險。

　　在城鎮(zhèn)職工醫(yī)療費的歷史欠帳未能有效解決，醫(yī)療機構(gòu)補償機制不健全，醫(yī)藥流通體制十分混亂，衛(wèi)生資源配置也極不合理的特殊背景下，我國城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度，經(jīng)1994年的“兩江”醫(yī)改試點，1996年的擴大試點，到1998年的全面啟動，其步履特別艱難，面臨許多新情況和新問題。諸如：一是參保人群覆蓋面的擴大、參保職工個人自負費用負擔(dān)的增加、補充醫(yī)療保險制度的建立、城鎮(zhèn)特困人群、弱勢人群的醫(yī)療救助、財政投入與“兜底”等，體現(xiàn)社會醫(yī)療保障的共濟性與公平性的問題比較明顯；二是醫(yī)?；鹩绕涫巧鐣y(tǒng)籌基金風(fēng)險的防范、不合理醫(yī)藥費用的控制、醫(yī)療保險管理方對醫(yī)院供方的費用約束與控制等，體現(xiàn)醫(yī)療保險制度改革目標(biāo)和基金風(fēng)險管理的問題比較突出；三是保方與醫(yī)方的連動、互動和最佳的結(jié)合點，醫(yī)患倫理角色和道德風(fēng)險的規(guī)避，醫(yī)療組織形式的創(chuàng)新等，涉及醫(yī)、患、保三方利益的協(xié)調(diào)問題難度增加；四是城鄉(xiāng)醫(yī)療保障究竟由社保部門“統(tǒng)管”還是“分管”？是“一家管”還是“多家管”？以及參保人群的“屬地管理”和“條塊管理”的矛盾等，反映醫(yī)療保險管理體制與管理模式優(yōu)化的問題日益顯現(xiàn)；五是建立適合我國廣大農(nóng)村居民需要的多種醫(yī)療保障模式，并制定相應(yīng)的配套政策，直接牽扯到重大變革時期政府對農(nóng)村勞動者權(quán)益保護的問題已迫在眉睫。這些問題既是醫(yī)療制度改革的熱點，也是改革實踐與醫(yī)療保障理論研究的難點。從這個意義上講，該課題的系統(tǒng)深入研究具有直接的理論意義和實踐意義。

　　本課題試圖從前瞻角度、從公平與效率出發(fā)，對特定背景下增強城鄉(xiāng)醫(yī)療保障的公平性；全方位的控制醫(yī)療費用的不合理增長，控制醫(yī)?；鸬慕?jīng)濟風(fēng)險；醫(yī)療保障的水平的因素分析及測算；關(guān)注貧困人群的醫(yī)療保障權(quán)益；以及建立多層次的農(nóng)村醫(yī)療保障制度等新視角的研究，一方面，有利于加強醫(yī)療保障與衛(wèi)生經(jīng)濟、衛(wèi)生管理、人力資源管理等相關(guān)學(xué)科的交叉性研究，既豐富醫(yī)療保障學(xué)科的研究領(lǐng)域和內(nèi)容，又能拓展研究空間，為今后研究打下堅實的基礎(chǔ)。另一方面，立足于為高層決策服務(wù)，提出完善我國醫(yī)療保障體系的配套政策框架；為改革中多種方案的比較擇優(yōu)提供資料分析、理論支持和政策建議。

　二、研究內(nèi)容

　?。ㄒ唬┭芯康闹饕獌?nèi)容社會醫(yī)療保障體系包含社會醫(yī)療救助、社會醫(yī)療保險、商業(yè)醫(yī)療保險、疾病防控、衛(wèi)生應(yīng)急等多個子系統(tǒng)和保障層次，它的逐步建立與完善，有許多重點與難點問題急待理論的研究與實踐的探索。本課題試圖從前瞻角度、從公平與效率出發(fā)，以21世紀的體制轉(zhuǎn)軌、社會轉(zhuǎn)型、加入WTO后的醫(yī)藥衛(wèi)生體制、醫(yī)藥流通體制和醫(yī)療保險體制等“三項”改革為宏觀分析背景,從其重點與難點中，僅選取特定背景下的醫(yī)療保險的公平性、醫(yī)療保障水平、醫(yī)藥費用控制、城市貧困人群醫(yī)療救助以及農(nóng)村多層次醫(yī)療保障等5個重點與難點問題進行新視角的深入研究，以豐富醫(yī)療保障理論體系，并為決策層和管理層提供咨詢參考。按課題內(nèi)容共分四篇21章，按順序依次如下：

　　第一篇，醫(yī)療保障公平性和醫(yī)療保障水平篇（第1－2章）；

　　第二篇，醫(yī)療保障費用控制篇（第3－11章）；

　　第三篇，我國城市醫(yī)療救助篇（第12－15章）；

　　第四篇，我國農(nóng)村多種醫(yī)療保障模式篇（第16－21章）；

　?。ǘ┭芯康木唧w內(nèi)容

　　第一篇，醫(yī)療保險的公平性與醫(yī)療保障水平篇（第1－2章）；

　　第1章，本篇首先重點探討了社會基本醫(yī)療保險的公平性問題；在簡要綜述了公平性和不同學(xué)科領(lǐng)域中對公平涵義的討論基礎(chǔ)上，論述了社會保障的公平性與衛(wèi)生服務(wù)的公平性，重點闡述了社會醫(yī)療保險制度公平性的內(nèi)涵、內(nèi)容和衡量標(biāo)準堅持的原則；揭示了現(xiàn)階段我國社會醫(yī)療保險制度不公平性的表現(xiàn)及原因；提出了醫(yī)療保險制度公平程度提升的若干建議。

　　第2章，探討了經(jīng)濟體制轉(zhuǎn)型時期我國的醫(yī)療保障水平。通過實證分析與研究，提出了衡量我國醫(yī)療保障水平的指標(biāo)與方法；從醫(yī)療保障水平發(fā)展?fàn)顩r、與經(jīng)濟、居民健康水平的關(guān)系、與居民健康需求及醫(yī)保水平發(fā)展趨勢等方面，剖析了經(jīng)濟體制轉(zhuǎn)型時期的醫(yī)療保障水平現(xiàn)狀；揭示了經(jīng)濟體制轉(zhuǎn)型時期我國醫(yī)療保障突出問題和成因，認為醫(yī)療費剛性增長的確是不爭的事實，但“看不起病”是由于人均工資10年不變則是病根；最后闡述了提升醫(yī)療保障水平的政策建議即：①轉(zhuǎn)變觀念，努力縮小農(nóng)民在醫(yī)保問題上享有“同等國民待遇”差距；②抓住機遇，“擴面”已成為快速提高醫(yī)保水平當(dāng)務(wù)之急；③通過制度創(chuàng)新廣積醫(yī)保金，為“擴面”提供資金保障；加速轉(zhuǎn)變政府職能、明確政府責(zé)任、調(diào)整財政支出結(jié)構(gòu)，提高支持效率；④深化衛(wèi)生及醫(yī)保管理體制改革，實現(xiàn)新的醫(yī)保制度可持續(xù)發(fā)展等。

第二篇，探討了我國宏觀醫(yī)藥費用與基本醫(yī)療保險費用的增長變化以及控制的理論與實踐問題，為整個課題研究的重點部分。（第3－12章）。

　　有效控制增長過快的醫(yī)療費用，遏制醫(yī)療費用的不合理增長是世界級的難題，是世界各國醫(yī)療衛(wèi)生改革和醫(yī)療保險制度面臨的難題，也是醫(yī)療衛(wèi)生改革和醫(yī)療保險制度成敗與否的關(guān)鍵。對醫(yī)療費用既要控制它的過快上漲，又要控制其不合理的增長。既要控制醫(yī)療費用的總量，又要控制醫(yī)療費用的水平與結(jié)構(gòu)；既要從宏觀上予以控制，又要注重微觀領(lǐng)域的費用控制。本篇探討了我國宏觀醫(yī)藥費用與基本醫(yī)療保險費用的增長變化以及控制的理論與實踐問題，是整個課題研究的重點部分。

　　第3章，首先界定了宏觀和微觀之別醫(yī)療費用有，概述并界定了所要使用的醫(yī)療費用和社會醫(yī)療保險費用的涵義、來源、兩者的區(qū)別與聯(lián)系，以及研究醫(yī)療費用和社會醫(yī)療保險費用的意義。

　　醫(yī)療費用是不斷變化的，影響醫(yī)療費用和社會基本醫(yī)療保險費用水平的因素十分復(fù)雜，是主客觀等多方面因素綜合作用的結(jié)果。在第4章，著重分析了影響醫(yī)療費用和社會保險費用水平的客觀因素，屬于不以人們意志為轉(zhuǎn)移的因素，也是難以加以控制的因素；進而簡要分析了影響醫(yī)療費用和社會保險費用水平的思想、認識、制度、管理上等主觀因素。

　　第5章試圖從衛(wèi)生費用的功能和使用方面，對1990、1995～2004年的醫(yī)藥費用作簡要分析，以探求其變化的特點、規(guī)律，尋求其可控制的途徑與措施。社會基本醫(yī)療保險費是社會醫(yī)療保障費用及整個宏　 觀醫(yī)藥費用的一部分，第6章主要對社會醫(yī)療保障費和城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險的費用變化作了簡要概述。接下來的第7章深入剖析并揭示其存在的問題。

　　醫(yī)療保險制度中的費用的支付方式對整個醫(yī)療費用的支出和控制，醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)的收入與效益，醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量以及醫(yī)療保險機構(gòu)的管理模式有重大影響。改革現(xiàn)有支付方式、各種支付方式綜合應(yīng)用以及各項支付管理制度配套實施，成為各國或各地控制醫(yī)療費用、提高醫(yī)療保險基金使用效率的重要手段。第8章著重闡述了我國城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度改革的試點之一，即江蘇省鎮(zhèn)江市，以及后來居上的廣東省深圳市、東莞市等地對醫(yī)療保險費用供方控制的成效特點及面臨的新問題。

　　第9章在前兩章闡述基本醫(yī)療保險中的費用控制的基礎(chǔ)上，進一步論述了政府宏觀上對醫(yī)藥費用的控制概況、問題。從宏觀層面看，主要是發(fā)揮政府在醫(yī)業(yè)、藥業(yè)、醫(yī)療設(shè)備業(yè)、醫(yī)用衛(wèi)生材料業(yè)、醫(yī)療保險業(yè)與國民之間，與各利益集團之間，以及與經(jīng)濟發(fā)展水平之間的宏觀指導(dǎo)、管制、協(xié)調(diào)和組織作用等，都能直接或間接的實現(xiàn)對整個社會醫(yī)藥費用和基本醫(yī)療保險費用的控制。

　　他山之石，可以攻玉。發(fā)達國家對整個社會醫(yī)療費用的控制是在醫(yī)療保障制度運行過程中進行的，而醫(yī)療保障制度改革的重頭戲與難點也是實現(xiàn)對費用的有效控制；費用控制機制的建立與政策的調(diào)整也是醫(yī)療保障制度發(fā)展與創(chuàng)新的重要內(nèi)容。

　第10章在分別論及英、美、法、德、日本、新加坡等國，在醫(yī)療保障制度改革與發(fā)展的過程中，不斷實現(xiàn)其對社會醫(yī)療費用控制的成功經(jīng)驗與不足之處，并闡述了其對我國醫(yī)療保障制度改革與發(fā)展的啟示與借鑒。

　　第11章針對我國城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險和宏觀費用控制存在的問題，論述了醫(yī)藥費用控制的對象、目標(biāo)、區(qū)分合理與不合理的界限、確定控制的機制、重點和關(guān)鍵點等基本思路。

　　第12章提出了對醫(yī)療費用既要控制它的過快上漲，又要控制其不合理的增長。既要控制醫(yī)療費用的總量，又要控制醫(yī)療費用的水平與結(jié)構(gòu)；既要從宏觀上予以控制，又要注重微觀領(lǐng)域的費用控制等，同時分別從基本醫(yī)療保險制度建設(shè)和宏觀醫(yī)藥費用控制等兩個層面，提出了若干政策主張與建議。

　　第三篇，探討了建立和完善我國城市醫(yī)療救助制度問題（第13－16章）。

　　第13章分析了經(jīng)濟轉(zhuǎn)軌時期我國建立城市居民醫(yī)療救助的背景。

　　第14章，通過歸納比較我國華北、東北、華東、中南、西南、西北等6大區(qū)12個城市已經(jīng)實施的醫(yī)療救助方案，分析了我國城市居民醫(yī)療救助的基本情況、特點、存在的問題及其原因，重點涉及醫(yī)療救助規(guī)章的建立、醫(yī)療救助對象的確立、醫(yī)療救助的方式、內(nèi)容、標(biāo)準、資金來源和管理等。

　　第15章描述了中英城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)與貧困救助項目中醫(yī)療救助的基本情況，闡述了該項目對建立和完善我國城市居民醫(yī)療救助的啟示與借鑒。第16章結(jié)合貧困理論、公共財政理論、社會保障理論等，提出完善我國城市居民醫(yī)療救助的政策建議。

　　第四篇，主要探討了我國農(nóng)村多種醫(yī)療保障模式及云南省新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度研究。共分四章（18－21章）

　　第17章，從論述農(nóng)村醫(yī)療保障制度多種模式選擇的重要性出發(fā)，分析了農(nóng)村醫(yī)療保障制度多種模式的政策與實踐；提出了構(gòu)建農(nóng)村醫(yī)療保障制度多種模式的對策建議。第18章著重闡述了農(nóng)村合作醫(yī)療的籌資系統(tǒng)與基金監(jiān)管?；仡櫫烁母镩_放前后，農(nóng)村合作醫(yī)療籌資的來源變化，及新型農(nóng)村合作醫(yī)療的籌資系統(tǒng)重點；在剖析當(dāng)前籌資存在問題的基礎(chǔ)上，提出了完善農(nóng)村醫(yī)療保障籌資的對策建議；對新型合作醫(yī)療基金運行的的籌集環(huán)節(jié)、結(jié)存環(huán)節(jié)、支付等環(huán)節(jié)的風(fēng)險防范與相應(yīng)監(jiān)管作了系統(tǒng)闡述。

　　第19章－21章應(yīng)用制度經(jīng)濟學(xué)中的基本理論和制度變遷理論，分析了新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的性質(zhì)、制度的均衡性及制度環(huán)境。

　　第19章，概述了云南省新型農(nóng)村合作醫(yī)療試點的基本情況和主要做法；揭示了云南省新型農(nóng)村合作醫(yī)療試點取得的成效和存在的主要問題，并由此引發(fā)筆者對新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度有關(guān)問題的思考；針對其所思考的問題，第20章論述了建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的重要性和必要性、政府在新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度中的責(zé)任；剖析了云南省新型農(nóng)村合作醫(yī)療試點中產(chǎn)生問題的原因；第21章簡要介紹了泰國的“30銖計劃”，闡述其對我國農(nóng)村醫(yī)療保障制度的啟示與借鑒。最后，基于以上分析，對鞏固和完善新型農(nóng)村合作醫(yī)療試點提出政策建議。

　　三、研究方法

　　四、研究的創(chuàng)新點與難點

　?。ㄒ唬﹪鴥?nèi)外關(guān)于醫(yī)療保障重點問題的研究簡況

　?。ǘ┭芯康膭?chuàng)新點

　?。ㄈ┭芯康碾y點與不足