“經(jīng)驗取樣法”正助力改善醫(yī)療服務質(zhì)量

生命質(zhì)量測定量表，尤其是特定疾病量表，可以為評價醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療服務質(zhì)量提供參考，也可以用來檢驗新階段醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革某些政策措施的效果。但是由于生命質(zhì)量測量技術(shù)本身的限制，亟需引進經(jīng)驗取樣法來進一步完善影響醫(yī)療服務質(zhì)量的需方(患者)環(huán)節(jié)。根據(jù)該方法的特點，經(jīng)驗取樣法更適合應用于住院患者，可以將經(jīng)驗取樣法的一些思想融入住院病歷的記錄中，其主要工具是經(jīng)驗取樣法(Experience Sampling Method，ESM)手冊，簡稱ESM手冊。

本文將結(jié)合米哈里·契克森米哈賴(Mihaly Csikszentmihalyi)《專注的快樂：我們?nèi)绾瓮度氲鼗睢?Finding Flow：The Psychology of Engagement with EverydayLife，該書可以作為ESM方法的入門讀物)一書的主要觀點，首先介紹經(jīng)驗取樣法的主要工具，然后介紹成功應用經(jīng)驗取樣法改善患者醫(yī)療服務質(zhì)量的例子，最后總結(jié)新階段醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革下經(jīng)驗取樣法對醫(yī)療機構(gòu)的啟示和意義。

ESM手冊簡介

契克森米哈賴是積極心理學世界級領(lǐng)軍人物、心流體驗研究之父，20世紀70年代，他在美國芝加哥大學創(chuàng)立了ESM手冊。

ESM手冊共56頁，每次填寫內(nèi)容2頁，受試者需要客觀地記錄下自己所有的日常活動與體驗，主要包括受試者所在位置、所做何事、所想念頭、和誰在一起，并要求受試者對當時的快樂程度、專心程度、動機高低、自尊心強弱等分別打分。受試者打分的時間由呼叫器或特定功能的手表提醒。呼叫信號設定為每兩小時1次，由每日清晨至晚間11點或更晚，受試一周可將56頁全部填完。借助ESM手冊收集的資料，研究者可以追蹤受試者一周內(nèi)每日由早至晚的活動，可以深入了解其從事某活動或與某人相處時的情緒變化。

ESM在醫(yī)療領(lǐng)域的應用案例

荷蘭一家大型精神病院的精神科醫(yī)師馬丁·德弗里斯向契克森米哈賴提供的案例說明了ESM手冊應用的前景。這家醫(yī)院借助ESM手冊，由患者填寫他們一天的活動、思想變化及感受。其中有一位女性患者，患有精神分裂癥，住院已經(jīng)超過10年，她思路不清、病情嚴重，很少有情緒變化。德弗里斯通過研究她的ESM記錄，結(jié)果發(fā)現(xiàn)她在剪指甲時，出現(xiàn)了兩次情緒高亢。

德弗里斯認為如果施加干預，應該可以改善這名精神病患者的生活質(zhì)量，因此，他讓專業(yè)人員教她修剪指甲的技巧，她也十分投入地學習。后來，這名患者還開始為病友修整指甲。此后其性情日趨變積極，院方同意其在監(jiān)護的前提下出院。后來這名患者掛起招牌，專門從事修剪指甲的職業(yè)，并且能夠自食其力。

除了在精神病領(lǐng)域的應用外，意大利米蘭大學弗斯托·馬西米尼教授采用ESM作為診斷工具，改變患者的生活習慣，從而增進其生活質(zhì)量。如果患者不合群，他們就創(chuàng)造機會讓患者和人群接觸;如果患者害怕陌生人，他們就帶他去擁擠的集市開眼界。他們的發(fā)現(xiàn)最終可以總結(jié)為：在醫(yī)護人員的陪同下，讓患者親臨問題情境，通常有助于患者排除心理障礙，最終改善生命質(zhì)量。

改善醫(yī)療服務質(zhì)量的啟示

美國國家醫(yī)學會將醫(yī)療服務質(zhì)量定義為：在目前的專業(yè)技術(shù)水平下，對個人和社會提供衛(wèi)生服務時，所能夠達到的盡可能理想的健康產(chǎn)出的程度。美國技術(shù)評估辦公室將其定義為：利用醫(yī)學知識和技術(shù)，在現(xiàn)有條件下，醫(yī)療服務過程增加患者期望結(jié)果和減少非期望結(jié)果的程度。可見，無論哪個定義，醫(yī)療服務質(zhì)量的落腳點是需方(患者)從醫(yī)療服務過程中獲得的健康改善，也即生活質(zhì)量改善。

世界衛(wèi)生組織質(zhì)量工作小組將醫(yī)療服務質(zhì)量分為技術(shù)質(zhì)量和功能質(zhì)量。技術(shù)質(zhì)量主要從產(chǎn)出的角度定義為：合理的技術(shù)為服務對象提供正確的診斷和治療的能力，比如診斷是否及時正確，治療是否有效徹底，有無醫(yī)療缺陷而給患者增加不必要的痛苦和負擔。功能質(zhì)量則從服務方式角度定義為：醫(yī)療服務提供過程中顧客的感知狀態(tài)。兩者均著重從供方(醫(yī)療機構(gòu))角度考察質(zhì)量，而缺少對需方(患者)治療過程中發(fā)生的活動以及患者感受的考察。

經(jīng)驗取樣法彌補了上述缺陷，回歸醫(yī)療服務質(zhì)量最為根本的目的，即提高患者的生命質(zhì)量。通過將時間因素引入，動態(tài)監(jiān)控患者因為治療所產(chǎn)生的身體、心理和社會交往方面的變化。其主要啟示表現(xiàn)在：

1.ESM方法測量患者心理和社會交往行為隨時間而發(fā)生的變化，更為全面地考察了患者的生命質(zhì)量。尤其在治療過程中，很多藥物和治療措施對患者的心理產(chǎn)生很大的影響，并且在不同時間表現(xiàn)也不同;這種表現(xiàn)進一步影響了患者的社會交往行為。比如患者在治療過程中，本來喜歡交往的患者可能變得不喜歡交往，疑心不重的患者可能會疑心很重，這些現(xiàn)象都不利于達到預期治療效果，最終影響醫(yī)療服務質(zhì)量。

2.ESM方法有利于增加患者治療的依從性，住院患者易于運用，具有必要性和可行性。

住院患者是否按醫(yī)生的指導用藥、進行體育鍛煉，或者參與其他有利于恢復健康的活動?這一系列問題，醫(yī)生很難監(jiān)控。但是如果運用ESM手冊，讓患者在治療過程中，每天每隔2個小時填寫ESM調(diào)查表，最后通過分析一定時期的ESM調(diào)查結(jié)果，這一方面可以為評價診療過程提供非常重要的信息，另一方面也有利于患者在填寫ESM調(diào)查表的過程中，不斷反思自己是否按醫(yī)生醫(yī)囑行事，從而提高其治療的依從性。

3.與住院病歷結(jié)合，發(fā)揮ESM手冊在疾病診療過程中的作用。

正如上述精神病院案例所表明的，通過ESM手冊可以發(fā)現(xiàn)常規(guī)診斷無法發(fā)現(xiàn)的影響患者生命質(zhì)量的關(guān)鍵因素，從而改變患者的命運?，F(xiàn)在常規(guī)的住院病歷主要記錄病情的表癥和演變，并記錄治療干預所產(chǎn)生的效果，缺少動態(tài)跟蹤患者住院過程中的生理、心理和社會交往行為方面的變化，以及情緒變化。如果整合ESM手冊的功能，讓住院患者每隔兩個小時記錄一次主要的生理、心理、社會交往行為和情緒變化，有利于更科學地考察診斷的有效性，以及治療干預的動態(tài)效果，甚至可以發(fā)現(xiàn)新的治療突破。

4.ESM方法有利于提升醫(yī)療機構(gòu)生命質(zhì)量科研研究的質(zhì)量。

醫(yī)療機構(gòu)有大量患病人群樣本，這為其科研提供了便利的研究對象。但是科研思路的缺少，限制了這些科研資源的使用。一方面，基于經(jīng)驗效用理論，針對某種疾病通過經(jīng)驗取樣法直接收集數(shù)據(jù)，有利于發(fā)現(xiàn)疾病診療過程中新的影響因素，從而形成疾病診療的突破性進展;另一方面，結(jié)合經(jīng)驗取樣法和生命質(zhì)量研究，可以改善生命質(zhì)量測量的方法學缺陷，有利于更好地評價醫(yī)療服務質(zhì)量。

經(jīng)驗取樣法通過引入時間因素，動態(tài)監(jiān)控患者因為治療所產(chǎn)生的身體、心理和社會交往方面的變化，回歸醫(yī)療服務質(zhì)量最為根本的目的，即提高患者的生命質(zhì)量

結(jié)語

醫(yī)療服務最重要的目的是改善患者的生命質(zhì)量，而經(jīng)驗取樣法通過動態(tài)考察患者治療過程，有利于更為全面地測量患者的生命質(zhì)量，把心理、社會交往行為、情緒的動態(tài)變化考慮在內(nèi)。

在這一操作過程中，也有利于提高患者治療的依從性，并且有利于醫(yī)療機構(gòu)臨床科研工作的開展，最終可以幫助提高醫(yī)療服務質(zhì)量。