CDA臨床文檔架構(gòu)

CDA文檔架構(gòu)

下圖示出CDA 架構(gòu)的基本構(gòu)件(忽略了CDA 文檔的最簡單形式：第一層(L1)非結(jié)構(gòu)化文檔)。圖中所有的構(gòu)件事實上都是一個RIM 模型(RIM 本身也是HL7 V3標(biāo)準(zhǔn)的一部分)。

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CDA文檔架構(gòu)

第二層(L2)CDA 文檔包含一個或多個章節(jié)，它們采用復(fù)合模式[2]的結(jié)構(gòu)。一個章節(jié)可以包含子章節(jié)，子章節(jié)再包含子章節(jié)，這樣無限繼續(xù)。每一個章節(jié)的內(nèi)容都是由XML 編碼的人讀描述性表達(文字、表格、圖等)。因此，L2 文檔支持內(nèi)容的結(jié)構(gòu)化(章節(jié))、能夠幫助提高某些內(nèi)容顯示的能力，但總的來說仍然缺乏機讀能力。

每個章節(jié)可能包含臨床陳述。這些用RIM 模型表達的陳述將章節(jié)中全部或部分的人讀描述性內(nèi)容“翻譯”成機讀形式。依賴于RIM 活動(Act)類中的值是否由某個詞表中的字碼來賦值，臨床陳述的機讀支持程度會有差異：如果用編碼對Act類賦值，機器不僅能理解章節(jié)中描述的內(nèi)容主題，而且知道它們的值，例如血壓、心率等的測量值。如果一個章節(jié)包含至少一個陳述，該文檔就被稱為第三層(L3)CDA 文檔。L3 文檔的內(nèi)容至少部分可機讀。實際上，CDA 本身對于產(chǎn)生具體的臨床文檔來說過于通用。它需要針對具體的文檔交換互操作應(yīng)用目標(biāo)進一步規(guī)范(profiling)。這很類似于XML 內(nèi)容格式(scheme)和XML 標(biāo)準(zhǔn)的關(guān)系。基本的CDA 規(guī)范方法是對CDA RIM 模型施加約束：

1). 約束CDA RIM模型的結(jié)構(gòu)。這包括從模型中移除某些(可選的)RIM類或限定某些類在某個關(guān)聯(lián)中勢(cardinality)。例如，一個CDA文檔模板可能會限制允許的嵌套章節(jié)的層數(shù)。在L2文檔中，不允許在任何章節(jié)中存在任何臨床陳述。

2). 約束RIM類的(可選)屬性。這包括提升某些可選的RIM類到必須包括在某個模板中，或者移除某些(可選的)屬性(不允許它們出現(xiàn)在該類中)。

3). 約束RIM類屬性的數(shù)據(jù)類型和值域。這包括用一個具體的數(shù)據(jù)類型替代一個通用的數(shù)據(jù)類型，或者為某個屬性規(guī)定一個有限的取值范圍。編碼屬性的值域可能被約束到某個選定的詞表或字典。例如，所有的IHE章節(jié)模板將章節(jié)代碼屬性限制到從LOINC編碼系統(tǒng)中選擇的一個子集。

一個文檔模板聲明了一組施加于CDA模型的約束，它們把CDA的句法和語義空間壓縮到一個較小的范圍并綁定相應(yīng)的臨床應(yīng)用定義，例如急診摘要、檢驗報告、影像檢查結(jié)果報告等。

章節(jié)和陳述級模板定義了施加于一組表達某個臨床概念的章節(jié)或陳述的RIM類的約束，例如用藥、不良反應(yīng)、外科手術(shù)、醫(yī)學(xué)過程等。由于圖1中所示的CDA構(gòu)件的復(fù)合模式性質(zhì)，章節(jié)和陳述模板也可以以嵌套的方式定義，包含表達子概念的子模板。章節(jié)和陳述模板通常定在不同的文檔模板之間重用和共享，以支持模板的模塊化設(shè)計。

例如，門診患者訪問摘要經(jīng)常被組織成SOAP格式(主述、觀察、評估和治療計劃)。因此，門診訪問摘要CDA文檔模板可能包含四個章節(jié)。這些章節(jié)本身可以由它們自己的章節(jié)/陳述模板定義。這樣，SOAP摘要文檔模板包含四個章節(jié)模板。

同時，這些章節(jié)模板也可以在其他文檔模板中被引用。這就是文檔模板的重用，它對于臨床文檔內(nèi)容的標(biāo)準(zhǔn)化有非常重要的意義：我們最終可能只用一個有限的模板庫來定義所有的臨床文檔。