甬溫動車事故調查結果遲遲未公布:三問動車調查

40人死亡，200余人受傷，“7·23”甬溫線動車特大事故的慘狀仍歷歷在目。但調查結果遲遲未公布于眾。

盡管多位事故調查專家組專家表示，動車事故的書面調查報告已于9月完成。按照國務院493號令《生產安全事故報告和調查處理條例》，最遲至11月30日，國務院或其授權的有關部門就應公布調查報告和事故的處理情況。但這一天，相關部門沒有發(fā)出只字片語。

《財經》記者通過數(shù)月調查，試圖對“7·23”動車事故調查過程中責任攸關方的博弈進行還原，同時亦發(fā)現(xiàn)此前大批動車召回事件的關鍵隱情。

導致動車追尾事故的原因，既有信號設備軟件設計缺陷，亦有非正常行車下的調度指揮失誤。實際上，從信號設備提供商，到上海鐵路局調度所、溫州南站行車值班員的行車處理，到電務部門的維修、登記，事故暴露出鐵路多個部門均存在問題。

據接近調查組的人士稱，調查報告遲遲不出， 系高層對責任認定難以取舍。若認定信號設備供應商承擔主要責任，則對中國高鐵的國際形象乃至出口更為不利；若認定鐵道部調度管理承擔主要責任，則牽涉責任人眾多；若信號設備缺陷說被推翻，供應商不再擔責，鐵路系統(tǒng)也不會全然接受此說，相應會要求承擔較輕的管理責任，縮小處理范圍。此外，杭州電務段溫州電 務、上海鐵路局調度所、溫州南站行車值班員各方責任孰重孰輕，對所追究責任人的范圍、職位亦有影響。

調查報告逾期不出，調查組成員三緘其口。四個月來，輿論呼喚公正調查結果的聲浪此起彼伏，調查公信力在聲浪中亦風雨飄搖。

在此期間，股份有限公司又將54大列CRH380BL問題動車組召回整改，后于11月16日分批重新投入運營。對于為何未在空車試運行期間就發(fā)現(xiàn)相關問題？問題車到底進行了哪些整改？供應不合格配件從而導致故障問題的分供方承擔了怎樣的責任？等等，同樣語焉不詳。

在中國高鐵受到國內外廣泛質疑的敏感期，對重大的事故調查和召回事件采取更公開、更坦誠的態(tài)度，向公眾告知存在的問題和整改的細節(jié)，并實事求是地進行問責與整改，才是立足高鐵發(fā)展大局，營造正常發(fā)展環(huán)境的明智之舉。

編者

三問動車追尾事故

圍繞“7·23”甬溫線特別重大鐵路交通事故的問責仍在持續(xù)發(fā)酵，輿論聚焦于事故調查報告及其處理情況何時公開，其中不乏質疑調查報告逾期公布已違反國務院有關條例的聲音。

角力

對事故定責的考量，涉及設備商、鐵道部，以及鐵路各部門間的多重博弈

鐵道部在事故發(fā)生后第一時間聲稱系雷擊造成設備故障導致。五天之后，臨危受命的上海鐵路局局長安路生指出，事故是由于溫州南站信號設備在設計上存在嚴重缺陷。

信號設備的集成商中國鐵路通信信號集團公司(下稱通號集團)旗下的北京全路通信信號研究設計院有限公司(下稱全路通號)，成為首個被推出的可能 責任人。但“7·23”事故調查組副組長、中國隧道研究中心主任王夢恕對媒體表示，“軟件設計存在重大缺陷”結論，系有人想拿全路通號頂包，全路通號對此 并不服氣。11月25日，王夢恕在接受《財經》記者采訪時表示，事故調查組并未認定信號系統(tǒng)軟件 設計存在重大缺陷，甚至未重點討論此問題。

11月30日，一接近鐵道部的人士也向《財經》記者表示，目前的事故調查中，全路通號的責任被弱化。

調查組成員、國家安監(jiān)總局總工程師、新聞發(fā)言人黃毅曾直指溫州電務部門的責任：溫州南站電務值班人員未按有關規(guī)定及時匯報，未進行故障處理，沒能有效防止事故發(fā)生。除繼續(xù)承認信號系統(tǒng)設計缺陷外，電務部門的責任由此凸顯出來。

此話一出，引發(fā)杭州電務段強烈反彈，于8月26日網上發(fā)布公開信逐一反駁。對此，相關部門并未作應答，《財經》記者獲悉，8月31日，上海鐵路局副局長前往溫州南站，對杭州電務部門做了安撫工作。

多位事故調查專家組專家提及，動車事故的書面調查報告于9月完成并遞交國務院。按照國務院493號令《生產安全事故報告和調查處理條例》規(guī)定，造成30人以上死亡的事故為特別重大事故，事故調查組提交事故調查報告，應當自事故發(fā)生之日起最長不超過120日。

同時，上述條例第32條規(guī)定，特別重大事故，應當自收到事故調查報告之日起30日內做出批復，特殊情況下，批復時間可以適當延長，但延長時間最長不超過30日。事故處理的情況由負責事故調查的人民政府或者其授權的有關部門、機構向社會公布。

即使動車事故調查報告的遞交時間按照9月底推算，最遲至11月30日，有關部門也應該按照上述規(guī)定，批復動車調查報告，給出處理意見。繼而公布 調查報告和事故的處理情況。但時至今日，相關信息皆未公開。擔任調查組領導之職的國家安監(jiān)總局相關部門負責人僅對媒體稱，不會太久。

對于調查、定責的消息多變，一位接近調查組的人士對《財經》記者表示，事實上“7·23”事故調查中發(fā)現(xiàn)，信號設備、安全管理均有問題。然而，技術鑒定結束兩個多月來，事故所涉各方均在推卸責任，導致報告遲遲無法出臺。

上述人士表示，如果認定鐵道部調度管理承擔主要責任，則牽涉責任人眾多；如果定責市場占有率最高的全路通號存在設計缺陷，則對國家形象、高鐵出口等影響巨大；且牽涉其他應用該信號系統(tǒng)的站點安全，當然作為信號設備的用戶，鐵道部則減輕了安全管理上的責任。

事故發(fā)生五天后，全路通號首先被指為存在“嚴重缺陷”。然而，隨著鐵路系統(tǒng)人士受到輿論壓力被迫退出事故調查組，究竟應當如何定責，決定權已歸國務院。

“信號缺陷是真實存在的，如只讓鐵道部擔責，其肯定不服。”上述人士分析，若信號設備提供商的責任確被弱化，則對鐵道部來說，最有可能的是處分 數(shù)個直接當事人。至于高層所負的領導責任，事故發(fā)生第一時間，原上海鐵路局局長龍京、黨委書記李嘉、副局長何勝利已被免職，鐵道部原總調度長安路生也已離 開原職。

一問：雷電防護緣何失靈

鐵路系統(tǒng)在防雷上有所放松，設備制造商又不夠專業(yè)，沒有嚴格按照防雷標準操作

雷電，是這起事故的導火索。

調查組曾委托國網電力科學研究院利用電力系統(tǒng)全國雷電定位監(jiān)測系統(tǒng)，對事故發(fā)生時段溫州南站附近的雷電活動數(shù)據進行統(tǒng)計分析。10月25日，王夢恕對《財經》記者表示，7月23日當晚，雷擊強度罕見，超出了設備防雷設計容量，導致設備電容被擊穿。[!--empirenews.page--]

隨著集成度提高，以及計算機設備的廣泛應用，新興的客運專線、高速鐵路的確更易受雷電干擾。但被認定為事故“首兇”的真是罕見強度的雷電嗎？

據知情人士表示，事故當天，溫州一天打了400多個雷。但這并不算多，北京、成都、廣州等地均發(fā)生過一天上萬次雷電現(xiàn)象。事故當晚，距離溫州南 站最近的雷電發(fā)生在5公里外的山頭上，根據雷電傳導的規(guī)律，待達到車站信號樓時，雷電能量只有發(fā)生時的1/25左右。信號樓內，兩處設備在雷擊中損壞，除 引發(fā)信號失靈的信息采集板外，另有一處閉塞電路。

一位參與調查的專家發(fā)現(xiàn)，雷擊中損壞的元件中，并無放電的黑色痕跡，可見導致設備損壞的雷電電壓不高。

根據鐵道部規(guī)定，所有信號設備在集成之前，對設備本身都要進行防雷性能檢驗。雷電防護中，需考慮電路布線、地網、屏蔽等多種因素，如果內屏蔽和 外屏蔽連到一起，可能會出問題，因此設備電源線和電路設備要嚴格分開，但溫州南站設備的電源線排布“不是非常標準(沒有嚴格分開)”，上述知情專家表示。

除一般的防雷設備外，要提高防護能力，信號設備本身也應當在設計電路上做好安排，提高其耐雷電能力。比如印刷電路板的設計中，合理排列電子元器件、做好包覆，耐雷能力會提高。

“這部分由信號設備制造商負責，但他們也未必和雷電專業(yè)人士會商，采納其意見。”上述知情專家認為，近年來，鐵路系統(tǒng)在防雷上有所放松，設備制 造商對此往往不夠專業(yè)，沒有嚴格按照防雷標準操作。但在一些事故中，雷電常被當做不可避免的自然原因，京滬高鐵初期運營發(fā)生故障時，亦推責雷電。

二問：缺陷系統(tǒng)如何通過評審

鐵道部質檢中心權力大，但實際承擔責任很小，如果產品出問題，質檢中心并不承擔連帶責任

緊隨雷電之后，甬溫線信號設備被認為軟件存在重大缺陷，而且是一個簡單的錯誤。

據一位接近調查組的人士表示，“7·23”事故暴露出軟件設計的缺陷，在于程序的容錯思路有問題。

當晚，相撞的前車D3115次列車從永嘉站發(fā)車行至紅光帶區(qū)間前停車，約兩分鐘后重新啟動，以20公里時速緩慢前進。按照列車故障導向安全原 理，當后車D301次列車駛向同一區(qū)間，進入紅光帶前應減速，或停車。但是D301次列車卻以120公里左右的時速撞上前車D3115次列車。

這期間瞬間雷擊破壞了列控中心產品LKD2-T1的信息采集板。導致信號系統(tǒng)不僅沒有使D301次減速或停車，卻向其發(fā)送了錯誤的“綠色通行 證”。這說明，當設備發(fā)生故障后，系統(tǒng)檢測機制還保持、記錄前一個正常狀態(tài)，而不能實時狀態(tài)歸零。雖然還有另一個設備去檢測故障，但故障設備的信息不能及 時返回，后者讀取的信息也停留在前一正常狀態(tài)。

上述接近調查組人士表示，在程序編寫中，應當設置有一個時限，比如5秒內無法讀取故障設備信息，程序要自動返回、清零，顯示為故障、報警，但在甬溫線應用的這一套軟件程序中，沒有類似設置，可見其核心理念并沒有足夠“故障導向安全”。

全路通號的軟件產品基本采用同一套版本，在全國58個臺站使用。目前國內提供列控系統(tǒng)(CTC)軟件的公司一共有五家，全部都是自己開發(fā)，各家產品界面均不一樣，全路通號的產品市場占有率最高。

信號設備上線之前，鐵道部都要組織質檢中心所屬的相關測試機構，進行包括電磁兼容、防雷、產品功能等的測試。缺陷產品如何通過評審？

一位信號設備業(yè)內人士對《財經》記者表示，這些測試只針對常規(guī)應用環(huán)境下產品功能是否正確，而不是產品的安全分析和安全認證。比如，在做測試時，不會有意識地去損壞電路板上的某個器件并進行全覆蓋的故障測試。

信號產品在國際上實行四級安全認證，目前中國國內沒有一家認證公司能進行認證，因此只能委托給歐洲公司。而鐵道部并未強制要求信號設備必須通過第三方的安全認證，所以是否去進行安全認證，或者找哪一家認證公司來認證，信號設備商可自行決定。

這就導致一個現(xiàn)實情況，即目前中國大部分信號產品都沒有經過第三方安全認證。而通過國際安全認證的國內信號產品，也不一定能進入鐵路運用的許可范圍。

上述業(yè)內人士透露，實際上，鐵道部質檢中心是一個權力很大，但實際承擔責任很小的部門，所有上線產品都要經其認證，很多公司為了認證自己的產品，還要托人打招呼。但如果產品出問題，質檢中心并不承擔連帶責任。

事故發(fā)生后，應用全路通號同類型產品的58站全部改為采用站間閉塞方式行車，即每次只允許一趟列車進入站間閉塞區(qū)間，實際上是放棄了信號系統(tǒng)的追蹤功能，以犧牲效率換取安全。

該款產品目前的修補是在系統(tǒng)上增加了一個切斷保護裝置。一個信號系統(tǒng)可能有上百個信息采集板，按照過去的設計，一個信息采集板發(fā)生故障后，不一 定要強制切斷信號系統(tǒng)，而是開始故障排除，更改行車模式，但目前是采用了“寧可錯殺一千”的應急處置，無論哪一塊采集板斷電，立刻切斷信號裝置。

單從事故中暴露出的問題來看，修改目前的軟件缺陷，工作量其實不大。上述接近調查組人士表示，編程中可在狀態(tài)監(jiān)測的線程中增加對讀取時間的限 制，超時即強制返回，顯示為故障。若依此設置，在“7·23”事故中，信息采集板損壞后，地面信號燈將會變紅，不再向后車發(fā)送“綠色通行證”。

“7·23”事故信號系統(tǒng)暴露的或許只是一個低級錯誤，更令人擔憂的是那些還未暴露出的問題。

“7·23”事故之后，國務院發(fā)起全國高鐵安全大檢查，其專家組成員在廣州進行高鐵安全大檢查時發(fā)現(xiàn)，在運行時間精確到秒的高鐵線路上，由全路 通號、卡斯柯兩家公司提供的CTC產品中，列控設備從軌道電路采集到的實時信息，與車載ATC從列車采集到的實時信息不一致，“比如CTC 界面顯示，此時時間為22點，ATP界面(記錄列車實際運行狀態(tài))卻顯示為21時57分，相差可達3分鐘。”

在非正常行車中，這可能導致調度人員錯誤判斷列車位置，存在隱患。

三問：管理程序為何失守

溫州電務、車站皆以在網上發(fā)公開信的方式為自身辯白，上海鐵路局調度所因未被提及責任而保持沉默[!--empirenews.page--]

在國家安監(jiān)總局總工程師黃毅發(fā)出，“溫州南站電務人員未按有關規(guī)定及時匯報，未進行故障處理，沒能有效防止事故的發(fā)生。”杭州電務段溫州電務車 間旋即發(fā)表公開信，反駁上述指認，且表示是負責在調度人員和電務之間進行協(xié)調的車站值班員只向電務通知了軌道電路(導致異常紅光帶)故障，并未通知列控系 統(tǒng)故障(導致車站聯(lián)鎖系統(tǒng)和CTC界面顯示不一致)。

溫州南站一位行車值班員在11月1日接受《財經》記者采訪時，承認其通知模糊。他表示，行車值班員發(fā)現(xiàn)軌道電路、CTC雙故障，按規(guī)定通知了上 海鐵路局的調度員，以及電務、工務。但其在通知電務時，只是說設備閃紅。“對我們來說，無論是列控中心CTC出了問題，還是軌道電路閃紅，都屬設備故障， 是否對電務意味著不同情況，不是我們考慮的。”該行車值班員辯稱。

通知不準確，影響了故障的排除。前述接近調查組的人士表示，當晚，被雷擊損壞的信息采集板位于面板背后，位置比較隱蔽，電務維修中沒有找到。事故發(fā)生之后，才找到這塊采集板，進行更換之后即恢復正常。

9月27日，一封署名溫州南站的公開信也發(fā)布在鐵道論壇上，信中為車站值班員辯駁稱，電務如果按規(guī)定登記停用區(qū)間信號設備，那么調度員必定采用“?；碾?rdquo;方法，按規(guī)定一個區(qū)間放入一趟列車，“7·23”事故即可避免。

前述接近調查組的人士表示，電務的失誤還在于帶電操作，在信號設備未切斷情況、車還在行駛中，電務直接接線，“發(fā)現(xiàn)了故障，但不知道是哪個故障，就拔、插、試”。按照正常程序，電務首先應當通知車站、調度，信號系統(tǒng)出現(xiàn)問題，停止行車，再去維修。

在維修過程中，調度人員、車站值班員對行駛或者?？吭谡緝鹊牧熊嚩紤撟鱿鄳幚?。由于當晚CTC故障，溫州南站、上海調度皆無法得知前車 D3115次列車的實時狀態(tài)。但兩者均知道，區(qū)間存在軌道電路故障，且后車放入區(qū)間后，前車并未到站，可想兩車間距應當很近，那么，誰應當提示后車注意， 即成為調度承擔責任的關鍵。

9月6日，寧波車務段領導班子曾集體找溫州南站“7·23”相關當事人談話，并將有關規(guī)章解釋加蓋公章上交調查組，解釋了通知后車D301次列車司機是溫州南站的責任。

溫州南站行車班公開信中亦談到調度責任，根據上鐵運發(fā)[2010]156號文《關于重新公布的 通知》，列車在區(qū)間被迫停車，一是，列車調度員應及時了解停車原因，布置助理調度員或車站值班員轉告區(qū)間內其他列車。而根據事故前前車D3115次列車曾 停車、降速，說明列車調度員因信號機紅燈對D3115次列車司機發(fā)布了按目視法行車的調度命令，但未對車站進行任何布置，也未要求通知其他列車等；二是， 區(qū)間內一架“通過信號機”故障時，列車調度員應通知有關列車司機。當晚區(qū)間紅光帶即按區(qū)間通過信號故障處理，但調度員沒有通知后車D301次列車司機。

公開信中還寫道，早在7月底，鐵道部公布初步調查結果，只字不提調度員的責任，這種方法已經定了調。如果上海調度有責任的話，路局等上層領導受 處理的人數(shù)將更龐大。因為鐵路規(guī)章沒有明確的規(guī)定，車站必須要主動呼叫后車D301次司機，這證明規(guī)章制定不夠嚴密，鐵道部與相關鐵路局應負其責。

無論最終定責孰輕孰重，由上述各方的糾葛，已可看出鐵路系統(tǒng)管理的諸多疏漏，可謂涉及各個環(huán)節(jié)，多個部門，亟待在查明真相后，嚴肅整治。