上海病案管理分系統(tǒng)軟件功能規(guī)范（初稿）

一、定義

病案是指醫(yī)護(hù)人員在對患者進(jìn)行檢查、診斷、治療、護(hù)理等醫(yī)療活動中形成的不同載體的醫(yī)療文件材料，也指在醫(yī)療活動中形成的應(yīng)歸檔保存的不同載體形式的醫(yī)療記錄。

病案管理就是依據(jù)國家有關(guān)法律法規(guī)，利用現(xiàn)代化的管理手段，對病案的形成、收集、整理、鑒定、保存、利用、質(zhì)量檢查、統(tǒng)計等實施的一系列方法、手段。病案管理是醫(yī)院科學(xué)管理的重要組成部分，是醫(yī)院工作的基礎(chǔ)。

《病案管理分系統(tǒng)》是醫(yī)院用于病案管理的計算機(jī)應(yīng)用程序。該系統(tǒng)主要對病案相關(guān)內(nèi)容及病案室(科)工作進(jìn)行管理的系統(tǒng)。病案是醫(yī)院醫(yī)、教、研的重要數(shù)據(jù)源，向醫(yī)務(wù)工作者提供方便靈活的檢索方式和準(zhǔn)確可靠的統(tǒng)計結(jié)果、減少病案管理人員的工作量、提高病歷書寫質(zhì)量是系統(tǒng)的主要任務(wù)。它的管理范疇包括：病案首頁管理、病案借閱、病案統(tǒng)計分析、病案質(zhì)量控制、病人隨診管理等。

二、目標(biāo)

病案是醫(yī)院的重要信息源。病案管理是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)展和醫(yī)院管理以及檔案管理發(fā)展過程中逐步形成的，在整個醫(yī)院管理工作中起著舉足輕重的作用。醫(yī)院質(zhì)量管理是醫(yī)院管理的核心,病案質(zhì)量管理是保證醫(yī)療質(zhì)量的關(guān)鍵。病案管理的目的是提高醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)效益和社會效益,提高病歷書寫水平,提高醫(yī)療質(zhì)量，減少醫(yī)療糾紛,確保醫(yī)療安全,促進(jìn)醫(yī)院科學(xué)發(fā)展。

三、應(yīng)用環(huán)境描述

1 僅限定在醫(yī)院內(nèi)部病案管理等相關(guān)的系統(tǒng)功能方面。

2 軟硬件環(huán)境（最低配置）

單機(jī)版硬件最低配置
?CPU：奔騰II400以上
?內(nèi)存：128M
?硬盤：10G以上，數(shù)據(jù)庫安裝驅(qū)動器至少5G
?顯卡：標(biāo)準(zhǔn)VGA，16位彩色
?網(wǎng)絡(luò)：專線上網(wǎng)或modem上網(wǎng)
?其它：鼠標(biāo)
單機(jī)版建議配置
?CPU：奔騰III800以上
?內(nèi)存：256M以上
?硬盤：20G以上，數(shù)據(jù)庫安裝驅(qū)動器至少15G
?顯卡：標(biāo)準(zhǔn)VGA，16位彩色以上
?網(wǎng)絡(luò)：專線上網(wǎng)或modem上網(wǎng)
?其它：鼠標(biāo)
單機(jī)版軟件環(huán)境：
?Windows98se/2000professional/xp/2000 server版本
?MS SQLSERVER 桌面版
?Microsoft Office 2000以上版本
網(wǎng)絡(luò)版建議配置：
?專用服務(wù)器
?內(nèi)存：256M以上
?硬盤：20G以上
?顯卡：標(biāo)準(zhǔn)VGA，16位彩色以上
?網(wǎng)絡(luò)：專線上網(wǎng)或modem上網(wǎng)
?其它：鼠標(biāo)
網(wǎng)絡(luò)版軟件環(huán)境：
?WINDOWS NT sp5/WINDOWS2000 SERVER/ADVANCED SERVER版本
?MS SQLSERVER 標(biāo)準(zhǔn)版/企業(yè)版

四、功能描述

病案管理滿足住院病歷、門診病歷書寫規(guī)范的要求，滿足病案管理評審的要求。并結(jié)合當(dāng)今科技發(fā)展，充分利用當(dāng)今先進(jìn)的技術(shù)如條形碼、RFID等，促進(jìn)病案管理的科學(xué)化、規(guī)范化、高效化。保證主管部門及醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)及時/便捷地掌握來院就診病人的各種醫(yī)療質(zhì)量信息；輔助病案統(tǒng)計工作人員方便完成日常的病案管理及統(tǒng)計等業(yè)務(wù)工作；根據(jù)上級部門及本院需要方便地產(chǎn)生各類統(tǒng)計報表，為醫(yī)、教、研中更全面、有效地利用病案資料提供方便。

1功能模塊列表

1.1 業(yè)務(wù)處理功能【必需】

（1）病案信息編輯：

● 支持網(wǎng)絡(luò)信息共享式編輯方式；
● 支持過期病人(系統(tǒng)啟用前的病人)的手工錄入。

（2）病案資料查詢：

● 固定項目查詢：個案查詢（住院號、姓名）；
● 隨機(jī)項目查詢（組合條件批量查詢）。

（3）病案資料統(tǒng)計和篩選：

● 手術(shù)質(zhì)量情況；
● 診斷質(zhì)量情況；
● 住院病人動態(tài)及病床使用情況；
● 住院病人醫(yī)療費用及構(gòu)成；
● 部分病種住院醫(yī)療費用；
● 醫(yī)療結(jié)構(gòu)業(yè)務(wù)動態(tài)及業(yè)務(wù)收入月度快報；
● 醫(yī)院住院病人疾病分類月、季、年報表；
● 醫(yī)院內(nèi)部使用的醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)。
● 單病種醫(yī)療質(zhì)量分析

（4）病案借閱管理：

● 病案未歸檔提醒
● 借出、歸還登記及預(yù)約；
● 病案催還通知。
● 病案借閱審批功能

（5）病案質(zhì)量管理：

● 病史質(zhì)量評分輸入。
● 甲乙丙病案質(zhì)量分級功能

（6）病案的打印、復(fù)制等功能.

（7）系統(tǒng)維護(hù)：

1.2 綜合分析功能【必需】

（1）方便地為科研、教學(xué)提供所需的病案資料；

（2）客觀地反映醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量水平及工作效率；

（3）有助于對醫(yī)務(wù)人員的業(yè)務(wù)考核（工作量和病案書寫質(zhì)量）。

（4）能夠根據(jù)疾病、科室、醫(yī)師、病人的情況進(jìn)行統(tǒng)計分析。

1.3 管理控制功能【必需】

（1）通過對病人出院時間與病案首頁編輯時間的比較，控制病史資料的及時流轉(zhuǎn)；

（2）控制借閱病案的數(shù)量和時間；

1.4 自主設(shè)計統(tǒng)計報表的內(nèi)容及形式【可選】

1.5支持條形碼識別技術(shù)在病案管理中的應(yīng)用【可選】。

1.6支持RFID技術(shù)在病案管理中的應(yīng)用【可選】。

1.7支持縮微技術(shù)在病案管理中的應(yīng)用【可選】。

1.8支持支持不同種類的病案管理，如急診、門診、住院、家庭等【可選】。

2?補充要求

（1）病案首頁管理內(nèi)容應(yīng)參照衛(wèi)生部頒發(fā)的全國統(tǒng)一病案首頁內(nèi)容。各項目分類代碼采用國家標(biāo)準(zhǔn)或通用的標(biāo)準(zhǔn)，如疾病分類采用ICD，手術(shù)分類采用ICPM等。

（2）系統(tǒng)應(yīng)將統(tǒng)計與病案管理融合為一體，既可以避免數(shù)據(jù)的重復(fù)輸入，又可減少數(shù)據(jù)的冗余，自動生成日報、月報、季報、半年報、年報及各類統(tǒng)計分析報表。

（3）為避免在輸入過程中的差錯，對有關(guān)關(guān)鍵字段要具有邏輯判斷功能；

（4） 要有靈活、方便、快捷的首頁信息檢索功能；

（5）系統(tǒng)設(shè)計要符合病案標(biāo)準(zhǔn)化管理要求，可按需打印出院病人名冊、住院手術(shù)病人名單、死亡病例名單、搶救病歷名單及各類傳染病、腫瘤病人等名單等。

（6）病人的基本情況(病人主索引)是全院的基本數(shù)據(jù)，必須在全院范圍內(nèi)共享，同時該分系統(tǒng)也要能夠讀取其它分系統(tǒng)的數(shù)據(jù)，例如；住院處分系統(tǒng)的出院病人數(shù)據(jù)。

（7）?權(quán)限設(shè)置：對各級各類使用人員權(quán)限加以限制。

（8）審核通過后的數(shù)據(jù)不得修改，確需修改應(yīng)留有痕跡。

五、其它

1代碼標(biāo)準(zhǔn)庫【必需】

在數(shù)據(jù)錄入與編輯中，應(yīng)保證數(shù)據(jù)錄入的準(zhǔn)確，并盡可能地利用相關(guān)代碼標(biāo)準(zhǔn)，如ICD 9，ICD10，手術(shù)病癥分類代碼，區(qū)縣機(jī)構(gòu)碼，民族碼，科室字典、人員字典等，以促進(jìn)錄入數(shù)據(jù)的標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化。

2支持接口要求【必需】

2.1 支持與HIS系統(tǒng)的接口，能夠?qū)胂嚓P(guān)的收費信息；

2.2 支持與電子病歷系統(tǒng)的接口，能夠?qū)氩“赶嚓P(guān)信息。

2.3 支持衛(wèi)統(tǒng)表、滬統(tǒng)表數(shù)據(jù)的導(dǎo)出。

3權(quán)限設(shè)置【必需】

為促進(jìn)各級各類人員分級分權(quán)限管理，需要為以下幾類人員進(jìn)行權(quán)限設(shè)置：

3.1 病案錄入與編輯人員：

3.2 病案審核與管理人員：

3.3 質(zhì)量審核與控制人員：

3.4 系統(tǒng)管理與配置人員。

4術(shù)語定義描述

子系統(tǒng)（subsystem）:能完成主系統(tǒng)的一種功能，而與主系統(tǒng)其它部分只有最少聯(lián)系的從屬系統(tǒng)。

模塊（module）:按一定標(biāo)準(zhǔn)設(shè)計制造的硬件部件或軟件包。它在系統(tǒng)中易于替換和使系統(tǒng)容易擴(kuò)充。

六、依據(jù)

此部分包括文中引用的相關(guān)法律、法規(guī)等出處的描述

1 《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》。

2 國務(wù)院發(fā)布《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理條例》。

3 衛(wèi)生部發(fā)布《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理條例實施細(xì)則》。

4 國務(wù)院發(fā)布《醫(yī)療事故處理辦法》。

5 衛(wèi)生部發(fā)布《醫(yī)藥衛(wèi)生檔案管理暫行辦法》。

6 衛(wèi)生部發(fā)布《全國衛(wèi)生統(tǒng)計工作管理辦法》。

7 衛(wèi)生部發(fā)布《全國醫(yī)院工作條例》。

8 衛(wèi)生部發(fā)布《醫(yī)療機(jī)構(gòu)評審辦法》。

9 《檔案法》。

10 《電子簽名法》。

11 《衛(wèi)生法》。

12 《全國醫(yī)院工作條例》。

13 《住院工作制度》。

14 中國人民解放軍總后勤部衛(wèi)生部部軍用標(biāo)準(zhǔn)《病歷檔案管理規(guī)范》。

15 衛(wèi)生部《醫(yī)院信息系統(tǒng)軟件功能規(guī)范》。

16《上海市醫(yī)院信息系統(tǒng)軟件功能規(guī)范》。

17 國際信息與影像管理協(xié)會（AIIM）已正式確認(rèn)膠卷縮微制品與原件有同等意義，具有法律效力。我國1990年10月24日國務(wù)院批準(zhǔn)發(fā)布實施的中華人民共和國檔案法實施辦法，第四章第二十一節(jié)規(guī)定“各級各類檔案館提供利用的檔案，應(yīng)當(dāng)逐步實現(xiàn)以縮微品代替原件。檔案縮微品和其它復(fù)制形成的檔案，載有檔案收藏單位法定代表人的簽名或者印章標(biāo)記的，具有與檔案原件同等的效力?！泵鞔_確定了縮微品的法律效力。