調(diào)查認(rèn)定列控設(shè)備未經(jīng)現(xiàn)場測試上道使用

事故原因

設(shè)計(jì)缺陷審查不嚴(yán)處置不力

經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，導(dǎo)致事故發(fā)生的原因是：

●通號集團(tuán)所屬通號設(shè)計(jì)院

在LKD2-T1型列控中心設(shè)備研發(fā)中管理混亂。

●通號集團(tuán) 作為甬溫線通信信號集成總承包商履行職責(zé)不力，致使為甬溫線溫州南站提供的LKD2-T1型列控中心設(shè)備存在嚴(yán)重設(shè)計(jì)缺陷和重大安全隱患。

●鐵道部 在LKD2-T1型列控中心設(shè)備招投標(biāo)、技術(shù)審查、上道使用等方面違規(guī)操作、把關(guān)不嚴(yán)，致使其在溫州南站上道使用。

●上海鐵路局有關(guān)作業(yè)人員 安全意識不強(qiáng)，在設(shè)備故障發(fā)生后，未認(rèn)真正確地履行職責(zé)，故障處置工作不得力，未能起到可能避免事故發(fā)生或減輕事故損失的作用。

經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，“7·23”甬溫線特別重大鐵路交通事故是一起因列控中心設(shè)備存在嚴(yán)重設(shè)計(jì)缺陷、上道使用審查把關(guān)不嚴(yán)、雷擊導(dǎo)致設(shè)備故障后應(yīng)急處置不力等因素造成的責(zé)任事故。

動(dòng)車運(yùn)行控制系統(tǒng)圖示

人禍

通號集團(tuán) 列控設(shè)備設(shè)計(jì)存在嚴(yán)重缺陷

中國鐵路通信信號集團(tuán)公司（簡稱“通號集團(tuán)”）及其下屬單位在列控產(chǎn)品研發(fā)和質(zhì)量管理上存在嚴(yán)重問題。通號集團(tuán)所屬通號設(shè)計(jì)院研發(fā)的LKD2-T1型列控中心設(shè)備設(shè)計(jì)存在嚴(yán)重缺陷，設(shè)備故障后未導(dǎo)向安全。經(jīng)測試查明：

從軟件及系統(tǒng)設(shè)計(jì)看，溫州南站使用的LKD2-T1型列控中心保險(xiǎn)管F2熔斷后，采集驅(qū)動(dòng)單元檢測到采集電路出現(xiàn)故障，向列控中心主機(jī)發(fā)送故障信息，但未按“故障導(dǎo)向安全”原則處理采集到的信息，導(dǎo)致傳送給主機(jī)的狀態(tài)信息一直保持為故障前采集到的信息；列控中心主機(jī)收到故障信息后，僅把故障信息轉(zhuǎn)發(fā)至監(jiān)測維護(hù)終端，也未采取任何防護(hù)措施，繼續(xù)接收采集驅(qū)動(dòng)單元送來的故障前軌道占用信息，并依據(jù)故障前最后時(shí)刻的采集狀態(tài)信息控制信號顯示及軌道電路。

從硬件設(shè)計(jì)看，LKD2-T1型列控中心設(shè)備主要存在兩處設(shè)計(jì)缺陷，導(dǎo)致設(shè)備不符合安全防護(hù)要求。

●通號集團(tuán)

總承包商履行職責(zé)不力

通號集團(tuán)履行合武線、甬溫線通信信號集成總承包商職責(zé)不力，未按照職責(zé)要求提供安全可靠的列控中心設(shè)備。

●通號設(shè)計(jì)院

列控產(chǎn)品質(zhì)監(jiān)管理失控

一是決定研發(fā)LKD1-T型列控中心設(shè)備升級平臺不慎重。二是對列控中心設(shè)備研發(fā)設(shè)計(jì)審查不嚴(yán)，未能發(fā)現(xiàn)設(shè)備存在的嚴(yán)重設(shè)計(jì)缺陷和重大安全隱患。三是科研質(zhì)量管理責(zé)任不落實(shí)，對下屬企業(yè)列控所產(chǎn)品質(zhì)量監(jiān)督管理失控。

●通號設(shè)計(jì)院列控所

草率研發(fā)列控中心設(shè)備

一是草率研發(fā)LKD2-T1型列控中心設(shè)備。二是列控中心設(shè)備研發(fā)工作管理混亂。三是違反程序開展LKD2-T1型列控中心設(shè)備研發(fā)工作。

鐵道部 設(shè)備招投標(biāo)多環(huán)節(jié)違規(guī)操作

鐵道部及其相關(guān)司局（機(jī)構(gòu)）在設(shè)備招投標(biāo)、技術(shù)審查、上道使用上存在問題。

●鐵道部

設(shè)備招投標(biāo)違規(guī)操作

鐵道部執(zhí)行基本建設(shè)程序不規(guī)范、不認(rèn)真，在鐵路建設(shè)中搶工期、趕進(jìn)度，片面追求工程建設(shè)速度,對安全重視不夠，事故應(yīng)急預(yù)案和應(yīng)急機(jī)制不完善；

鐵路客運(yùn)專線系統(tǒng)集成工作管理不力，規(guī)章制度和標(biāo)準(zhǔn)不健全；

設(shè)立的技術(shù)系統(tǒng)集成項(xiàng)目組和系統(tǒng)集成辦公室，未建立相應(yīng)工作制度，造成集成辦公室、項(xiàng)目組與客運(yùn)專線技術(shù)部、基礎(chǔ)部之間職能交叉、職責(zé)不清，削弱了有關(guān)部門正常職能；

相關(guān)職能部門未認(rèn)真履行職責(zé)，在設(shè)備招投標(biāo)、技術(shù)審查、上道使用等多個(gè)環(huán)節(jié)違規(guī)操作、把關(guān)不嚴(yán)，進(jìn)行無依據(jù)、不規(guī)范的技術(shù)預(yù)審查，同意沒有經(jīng)過現(xiàn)場測試的LKD2-T1型列控中心設(shè)備上道使用（總共在包括甬溫線在內(nèi)、廣珠線、海南東環(huán)線的58個(gè)車站、18個(gè)中繼站使用，根據(jù)事故調(diào)查組提出的整改建議，鐵道部于8月19日全面整改完畢）；

對上海鐵路局安全生產(chǎn)責(zé)任制落實(shí)和規(guī)章制度、標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行以及職工安全教育培訓(xùn)情況監(jiān)督檢查不到位。

●運(yùn)輸局客運(yùn)專線技術(shù)部

列控設(shè)備招標(biāo)把關(guān)不嚴(yán)

一是對合寧、合武、甬溫鐵路客運(yùn)專線列控中心設(shè)備招標(biāo)投標(biāo)工作審查把關(guān)不嚴(yán)。二是跟蹤督促合肥站列控中心設(shè)備設(shè)計(jì)比選工作不力。三是推動(dòng)無依據(jù)、不規(guī)范的技術(shù)預(yù)審查工作。

●運(yùn)輸局基礎(chǔ)部

新產(chǎn)品使用存在漏洞

一是信號新產(chǎn)品上道使用管理存在漏洞。二是作為信號設(shè)備的業(yè)務(wù)主管部門，對LKD2-T1型列控中心設(shè)備上道審查把關(guān)不嚴(yán)。三是違規(guī)同意合武線全線改用LKD2-T1型列控中心設(shè)備。

●科學(xué)技術(shù)司

列控設(shè)備審查無依據(jù)

一是未制定明確規(guī)范的技術(shù)審查規(guī)定。二是對LKD2－T1型列控中心設(shè)備進(jìn)行了無依據(jù)、不規(guī)范的技術(shù)預(yù)審查。三是違規(guī)同意LKD2－T1型列控中心設(shè)備在合寧、合武線試驗(yàn)和上道使用。

天災(zāi)

雷擊致車站7元件損壞

根據(jù)事故調(diào)查組委托國家電網(wǎng)公司雷電監(jiān)測與防護(hù)實(shí)驗(yàn)室，利用中國電網(wǎng)雷電監(jiān)測網(wǎng)對事故所在區(qū)域雷擊數(shù)據(jù)進(jìn)行的統(tǒng)計(jì)分析，7月23日19時(shí)27分至19時(shí)34分溫州南站信號設(shè)備相繼出現(xiàn)故障時(shí)，溫州南站至永嘉站、溫州南站至甌海站鐵路沿線走廊內(nèi)的雷電活動(dòng)異常強(qiáng)烈，雷擊地閃次數(shù)超過340次，每次雷擊包含多次回?fù)暨^程，雷電流幅值超過100千安的雷擊共出現(xiàn)11次。

8月29日至9月2日，又依據(jù)中國氣象局雷電監(jiān)測系統(tǒng)確認(rèn)了上述雷電活動(dòng)。

事故調(diào)查組檢驗(yàn)測定，因雷擊致使溫州南站軌道電路4個(gè)發(fā)送盒、2個(gè)接收盒、1個(gè)衰耗器損壞，造成軌道電路與列控中心信號傳輸?shù)腃AN總線阻抗下降，導(dǎo)致5829AG軌道電路發(fā)送器與列控中心通信故障。

其他

【線路】 事發(fā)路段檢測結(jié)果合格

2005年3月，國家發(fā)改委批準(zhǔn)甬溫鐵路可行性研究報(bào)告，旅客列車速度目標(biāo)值200公里/小時(shí)；2005年8月，浙江省和鐵道部批復(fù)初步設(shè)計(jì)，旅客列車速度目標(biāo)值為200公里/小時(shí)，預(yù)留進(jìn)一步提速條件；2008年11月，鐵道部鑒定中心印發(fā)復(fù)函，將開通運(yùn)行速度提至250公里/小時(shí)。該條鐵路2006年2月28日開工，2009年9月28日投入使用，較批準(zhǔn)工期提前4個(gè)月。事發(fā)后，對事故地段前后的線路檢查測量結(jié)果合格。[!--empirenews.page--]

【列車】 事發(fā)兩列車狀況均正常

D3115次列車定員1299人，事故發(fā)生時(shí)乘坐旅客1072人。7月22日23時(shí)4分至23日1時(shí)30分在杭州動(dòng)車運(yùn)用所進(jìn)行庫內(nèi)檢修作業(yè)，各項(xiàng)技術(shù)參數(shù)及車輛狀況均正常。

D301次列車定員810人，事故發(fā)生時(shí)乘坐旅客558人。7月23日0時(shí)20分至2時(shí)10分在北京南動(dòng)車運(yùn)用所進(jìn)行庫內(nèi)檢修作業(yè)，各項(xiàng)技術(shù)參數(shù)及車輛狀況均正常。

【司機(jī)】 兩名司機(jī)符合作業(yè)標(biāo)準(zhǔn)

何櫪，D3115次列車司機(jī)，南昌鐵路局福州機(jī)務(wù)段職工。2010年2月25日經(jīng)鐵道部培訓(xùn)考試合格取得動(dòng)車駕駛證。上車前按規(guī)定進(jìn)行了待乘休息，出勤手續(xù)辦理合格，酒精檢測合格。經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，司機(jī)在永嘉站至溫州南站間的作業(yè)符合相關(guān)作業(yè)標(biāo)準(zhǔn)。

潘一恒，D301次列車司機(jī)，南昌鐵路局福州機(jī)務(wù)段職工，已在事故中殉職。2009年6月23日經(jīng)鐵道部培訓(xùn)考試合格取得動(dòng)車駕駛證。上車前按規(guī)定進(jìn)行了待乘休息，出勤手續(xù)辦理合格，酒精檢測合格。經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，司機(jī)在永嘉站至溫州南站間的作業(yè)符合相關(guān)作業(yè)標(biāo)準(zhǔn)。

【治安】 公安勘查排除人為破壞

經(jīng)公安機(jī)關(guān)現(xiàn)場勘查和調(diào)查，事故現(xiàn)場未發(fā)現(xiàn)人為破壞鐵路線路、通信信號、牽引供電等設(shè)備設(shè)施的痕跡；溫州南站行車室、通信信號機(jī)械室等行車要害部門治安未見異常；事故發(fā)生前動(dòng)車組列車車廂內(nèi)治安秩序良好。因此，排除了人為破壞和線路治安因素。